Tin nổi bật

Chi tiết thủ tục hành chính

Tiêu đề: Thực hiện chính sách trợ giúp xã hội: Giải quyết chế độ, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng đối với các đối tượng bảo trợ xã hội (bao gồm cả người khuyết tật, người khuyết tật mang thai nuôi con dưới 36 tháng tuổi).
Lĩnh vực: Lao động, thương binh, xã hội
Thời gian giải quyết: 10
Lệ phí: Không
Nội dung: 1.1 Thực hiện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng
 a) Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Đối tượng bảo trợ xã hội hoặc người giám hộ của đối tượng làm hồ sơ hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định, nộp qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã .
- Bước 2:
+ Cán bộ thường trực tại bộ phận một cửa của UBND cấp xã có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ. Nếu hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn đối tượng bổ sung, hoàn thiện lại; nếu hồ sơ đầy đủ theo quy định thì viết giấy biên nhận hồ sơ.
+ Trong thời hạn 15 ngày, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt) thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND cấp xã trong thời gian 07 ngày. Khi hết thời gian niêm yết, nếu không có khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch UBND cấp xã.
Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch UBND cấp xã.
+ Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ của đối tượng) gửi Phòng Lao động - TB&XH qua trung tâm Phục vụ Hành chính công cấp huyện.
- Bước 3:
+ Cán bộ của Phòng Lao động - TB&XH trực tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ theo quy định.
+ Phòng Lao động - TB&XH thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định trợ cấp xã hội cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - TB&XH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
+ Chủ tịch UBND cấp huyện xem xét, quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng.
- Bước 4: Đối tượng nhận kết quả qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã theo quy định.
b) Cách thức thực hiện:
* Nộp hồ sơ: Lựa chọn nộp hồ sơ qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã bằng một trong các cách thức sau:
- Nộp hồ sơ trực tiếp;
- Gửi hồ sơ qua đường bưu điện (gửi qua bưu điện thông thường hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích).
* Nhận kết quả: Lựa chọn nhận kết quả qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã bằng một trong các cách thức sau:
- Nhận kết quả trực tiếp;
- Đăng ký nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích.
c) Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Tờ khai của đối tượng (theo mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ  ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC, trong đó:
+ Mẫu số 1a: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.
+ Mẫu số 1b: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.
+ Mẫu số 1c: Áp dụng đối với  đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP.
+ Mẫu số 1d: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP
+ Mẫu số 1đ: Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP).
- Bản sao sổ hộ khẩu của đối tượng hoặc văn bản xác nhận của công an cấp xã.
- Bản sao giấy khai sinh đối với trường hợp trẻ em.
- Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV.
- Bản sao giấy khai sinh của con của người đơn thân đối với trường hợp người đơn thân nghèo đang nuôi con.
- Bản sao giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp là người khuyết tật
- Giấy xác nhận mang thai của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định đối với người khuyết tật đang mang thai.
- Sơ yếu lý lịch của người nhận chăm sóc người cao tuổi có xác nhận của Chủ tịch UBND  xã, phường, thị trấn và đơn của người nhận chăm sóc, nuôi dưỡng theo mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ của đối tượng. 42 ngày làm việc đối với trường hợp có khiếu nại, tố cáo (không kể thời gian di chuyển hồ sơ). Trong đó:
- UBND cấp xã: 22 ngày làm việc. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo: 32 ngày làm việc.
- Phòng Lao động - TB&XH, UBND cấp huyện: 10 ngày làm việc.
e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định tại Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP của Chính phủ hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội.
f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã; Phòng Lao động - TB&XH, UBND cấp huyện.
g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp xã hội của Chủ tịch UBND cấp huyện.
h) Lệ phí: Không
i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d và 1đ  ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC.)
k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không
l) Căn cứ pháp lý:
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - TB&XH và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.
1.2 Điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng:
a) Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan có kiến nghị về việc đối tượng không còn đủ điều kiện hưởng hoặc thay đổi điều kiện hưởng, gửi Chủ tịch UBND cấp xã, nộp qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã.
- Bước 2:
+ Cán bộ thường trực tại bộ phận một cửa của UBND cấp xã có trách nhiệm tiếp nhận, viết giấy biên nhận theo quy định.
 + Trong thời hạn 15 ngày, Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội (sau đây gọi chung là Hội đồng xét duyệt) thực hiện xét duyệt và niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở UBND cấp xã trong thời gian 07 ngày. Khi hết thời gian niêm yết, nếu Không  khiếu nại thì Hội đồng xét duyệt bổ sung biên bản họp kết luận của Hội đồng xét duyệt vào hồ sơ của đối tượng, trình Chủ tịch UBND cấp xã.
Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Hội đồng xét duyệt kết luận và công khai về vấn đề khiếu nại, trình Chủ tịch UBND cấp xã.
+ Chủ tịch UBND cấp xã có văn bản (kèm theo hồ sơ) gửi Phòng Lao động - TB&XH qua Trung tâm Phục vụ Hành chính công cấp huyện.
- Bước 3:
+ Cán bộ của Phòng Lao động - TB&XH trực tại Trung tâm Phục vụ Hành chính công cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ theo quy định.
+ Phòng Lao động - TB&XH thẩm định, trình Chủ tịch UBND cấp huyện quyết định điều chỉnh hoặc thôi hưởng trợ cấp xã hội cho đối tượng.
+ Chủ tịch UBND cấp huyện xem xét, quyết định điều chỉnh hoặc thôi hưởng trợ cấp xã hội cho đối tượng.
- Bước 4: Đối tượng nhận kết quả qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã theo quy định.
b) Cách thức thực hiện:
* Nộp hồ sơ: Lựa chọn nộp hồ sơ qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã bằng một trong các cách thức sau:
- Nộp hồ sơ trực tiếp;
- Gửi hồ sơ qua đường bưu điện (gửi qua bưu điện thông thường hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích).
* Nhận kết quả: Lựa chọn nhận kết quả qua bộ phận một cửa của UBND cấp xã bằng một trong các cách thức sau:
- Nhận kết quả trực tiếp;
- Đăng ký nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích.
c) Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần hồ sơ bao gồm:
Văn bản kiến nghị của đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân liên quan.
* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
d) Thời hạn giải quyết: 32 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ của đối tượng. 42 ngày làm việc đối với trường hợp có khiếu nại, tố cáo (không kể thời gian di chuyển hồ sơ). Trong đó:
- UBND cấp xã: 22 ngày làm việc. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo: 32 ngày làm việc.
- Phòng Lao động - TB&XH, UBND cấp huyện: 10 ngày làm việc.
e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định của Chính phủ hoặc người giám hộ của đối tượng bảo trợ xã hội.
f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã; UBND cấp huyện.
g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định điều chỉnh hoặc thôi hưởng trợ cấp xã hội của Chủ tịch UBND cấp huyện.
h) Lệ phí: Không
i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không
k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không
l) Căn cứ pháp lý:
- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;
- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - TB&XH và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

 
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
 
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3.  Tình trạng đi học          
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể): ..............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không?        Không               Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..…/…….
6. Thuộc hộ nghèo không?  Không     Có
7. Có khuyết tật không?      Không     Có (Dạng tật ……………………
                                                                          Mức độ khuyết tật ......……....)
8. Thông tin về mẹ của đối tượng …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
 
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………………
Ngày cấp:……………………… …
Nơi cấp:…………………………… …
Quan hệ với đối tượng:……………....
Địa chỉ:……………………………....
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
 
 
 
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
 
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….…………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......………..
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
 
THƯ KÝ
                       (Ký, ghi rõ họ tên)
    
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
 (Ký, đóng dấu)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
    (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

________
 
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
 
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3.  Tình trạng đi học          
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: .......................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không?        Không               Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..…/…….
6. Thuộc hộ nghèo không?  Không     Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm  HIV …………………………….………………
8. Có khuyết tật không?      Không     Có (Dạng tật …………….……….
                                                                          Mức độ khuyết tật ...……..)
 
9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)
………………...………………….………………………………………………………….…………………..…………………………………………………………….…………..………………….........................................................................................................................
 
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………………
Ngày cấp:………………………….....
Nơi cấp:……………………………...
Quan hệ với đối tượng:………………
Địa chỉ:………………………………
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
 
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
 
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….…………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...………
và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
..………………………………………….…………………………………………………………………...……………………..……………………………………………………….……………….................................................................
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
 
THƯ KÝ
                    (Ký, ghi rõ họ tên)
    
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
 (Ký, đóng dấu)
 
 
 
 
 
 

Mẫu số 1d
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
 
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
 
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………....
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3. Có thẻ BHYT không?        Không      Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
5. Thuộc hộ nghèo không?  Không     Có
6. Có khuyết tật không?      Không     Có (Dạng tật …………………….
                                                                  Mức độ khuyết tật ……….………..)
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không  chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) ………………………………………………….........................
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể  họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,  việc làm, thu nhập):
………………………………………………….………………………………………………………….………………………..…………………………………………………………….……………………..........................................................................
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
 
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………
Ngày cấp:…………………….………
Nơi cấp:…………………….…………
Quan hệ với đối tượng:…….………...
Địa chỉ:…………………….………....
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
 
 
 
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
 
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………...
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi 
cụ thể diện chính sách, chế độ hượng, thời gian):…………………………… …………………………………………….……..………………………………………………………………………….……………………………………..……………………………………………Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
 
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
    
Ngày ..... tháng ..... năm 20..
CHỦ TỊCH
 (Ký, đóng dấu)
 
 
 
 
   

                                                              Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
 (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
 
Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
 
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………........
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3.  Tình trạng đi học          
Chưa đi học (Lý do:........................................................................................)
Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................)
Đang đi học (Ghi cụ thể: ...............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không?        Không             Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
6. Thuộc hộ nghèo không?  Không     Có 
7. Dạng khuyết tật:  ................................. Mức độ khuyết tật:..............................
8. Có tham gia làm việc không?  Không           Có
a) Nếu có thì đang làm gì………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: …………..……...…………………………………. 
9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………
10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.
11. Khả năng tự phục vụ?
...............................................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...
…………………………………………………………………………………...
……………………...……………………………………………………………
 
      Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………….………
Ngày cấp:…………………….…….....
Nơi cấp:…………………….…………
Quan hệ với đối tượng:…….………....
Địa chỉ:…………………….………….
Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)
 
 
 
Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
 
        Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp  ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):…………………………………………
.………………………………...……………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
         Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
 
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
    
Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
 (Ký, đóng dấu)
 
 
 
 
 
 
File đính kèm: Tải file