UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số:   344  /QĐ-UBND	Quảng Ninh, ngày   25   tháng   01  năm 2017

QUYẾT ĐỊNH
Về việc công bố danh mục và nội dung thủ tục hành chính được chuẩn hóa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh
 

CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN TỈNH QUẢNG NINH
          Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;
          Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 8/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;
Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc Sở Tư pháp,
QUYẾT ĐỊNH:
       Điều 1.Công bố kèm theo Quyết định này danh mục và nội dung thủ tục hành chính được chuẩn hóa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh (Có danh mục và nội dung cụ thể của thủ tục hành chính kèm theo).
Ủy ban nhân dân tỉnh giao Giám đốc Sở Y tế căn cứ nội dung công bố TTHC, chỉ đạo xây dựng và phê duyệt trình tự giải quyết TTHC chi tiết đáp ứng yêu cầu tiêu chuẩn hệ thống quản lý chất lượng  ISO 9001:2008 và thực hiện tin học hóa các TTHC.
       Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế Quyết định 1853/QĐ-UBND ngày 25/8/2014 về việc công bố TTHC mới ban hành; TTHC sửa đổi, bổ sung; TTHC hủy bỏ, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế và mục XIV phần I Quyết định số 2295/QĐ-UBND ngày 10/10/2014 về việc công bố TTHC  thuộc thẩm quyền giải quyết UBND cấp huyện, UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh.
Điều 3. Chánh Văn phòng Uỷ ban nhân dân tỉnh; Giám đốc các Sở, ngành: Y tế; Tư pháp, Trung tâm Hành chính công tỉnh, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:        - Cục Kiểm soát TTHC, Bộ TP (b/c);       - TT Tỉnh ủy, HĐND tỉnh;       - CT, các PCT UBND tỉnh;       - Như điều 3 (để thực hiện);       - Sở Tư pháp;       - V0, V3, VX3;       - Lưu: VT, TH4.                                         SL-QĐ24

CHỦ TỊCH               Nguyễn  Đức Long

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ

CỦA SỞ Y TẾ TỈNH QUẢNG NINH

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 344/QĐ-UBND ngày  25/01/2017
của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh)
 

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
 

STT	Tên thủ tục hành chính	Thực hiện tại Trung tâm hành chính công tỉnh
A	DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
I. Lĩnh vực Khám chữa bệnh
1	Thủ tục Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
2	Thủ tục Cấp lại Giấy chứng nhận là lương y thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
3	Thủ tục Cấp Giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 1,4,5,6 Điều 1 Thông tư số 29/2015/TT-BYT	X
4	Thủ tục Công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe (bao gồm cả khám sức khỏe cho người lái xe) thuộc thẩm quyền Sở Y tế	X
5	Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô
6	Thủ tục Cấp giấy khám sức khỏe cho người lái xe
7	Thủ tục Cho phép áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế	X
8	Thủ tục Cho phép áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư số 07/2015/TT-BYT thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế	X
9	Thủ tục Bổ sung, điều chỉnh phạm vi hoạt động bác sỹ gia đình đối với Phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện đa khoa thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
10	Thủ tục Cấp lại giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế do bị mất hoặc hư hỏng hoặc giấy phép bị thu hồi do cấp không đúng thẩm quyền	X
11	Thủ tục Cấp lại giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi thay đổi địa điểm	X
12	Thủ tục Cấp bổ sung lồng ghép nhiệm vụ của phòng khám bác sỹ đối với trạm y tế cấp xã	X
13	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình thuộc phòng khám đa khoa tư nhân hoặc khoa khám bệnh của bệnh viện đa khoa	X
14	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình độc lập thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
15	Thủ tục Cấp lại chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g tại Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế; Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
16	Thủ tục Cấp lại chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại Điểm a, b, Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế; Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm a, b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
17	Thủ tục Cấp chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế từ ngày 01/01/2016	X
18	Thủ tục Cấp chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế trước ngày 01/01/2016	X
19	Thủ tục Cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
20	Thủ tục Cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
21	Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ
22	Thủ tục Cấp giấy khám sức khỏe cho người người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự; Người chưa đủ 18 tuổi; Người từ đủ 18 tuổi trở lên.
23	Thủ tục Phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế	X
24	Thủ tục Đăng ký hành nghề đối với trường hợp đã được cấp giấy phép hoạt động khi có thay đổi về nhân sự thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
25	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở dịch vụ kính thuốc; cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà; cơ sở dịch vụ làm răng giả; cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp; cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh.	X
26	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng xét nghiệm; Phòng khám chẩn đoán hình ảnh; Phòng chẩn trị y học cổ truyền; Phòng khám chuyên khoa thuộc thẩm quyền của Sở y tế; Phê duyệt lần đầu danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở y tế.	X
27	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với Nhà Hộ Sinh thuộc thẩm quyền của Sở y tế	X
28	Thủ tục Điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức, nhân sự hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn (Áp dụng cho các cơ sở khám bênh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở y tế và bệnh viện tư nhân, bệnh viện trực thuộc các bộ, ngành khác đã được Bộ trưởng Bộ Y tế cấp giấy phép hoạt động)	X
29	Thủ tục Cấp lại giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế do bị mất hoặc hư hỏng hoặc giấy phép bị thu hồi do cấp không đúng thẩm quyền; Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	X
30	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với Phòng khám đa khoa thuộc thẩm quyền của Sở y tế.	X
31	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi thay đổi địa điểm	X
32	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với trạm xá, trạm y tế cấp xã	X
33	Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện trên địa bàn quản lý của Sở Y tế (trừ các bệnh viện thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng) và áp dụng đối với trường hợp khi thay đổi hình thức tổ chức, chia tách, hợp nhất, sáp nhập	X
34	Thủ tục Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
35	Thủ tục Cho phép thành lập ngân hàng mô trực thuộc Sở Y tế, và thuộc bệnh viện trực thuộc Sở Y tế, ngân hàng mô tư nhân, ngân hàng mô thuộc bệnh viện tư nhân, trường đại học y, dược tư thục trên địa bàn quản lý.	X
36	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền.	X
37	Thủ tục bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh  thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
38	Thủ tục thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong Chứng chỉ Hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
39	Thủ tục thay đổi người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
40	Thủ tục cấp Giấy phép hoạt động đối với Phòng khám chuyên khoa điều trị dự phòng thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
II. Lĩnh vực Dược và Mỹ phẩm
1	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận “Thực hành tốt nhà thuốc” (GPP)	X
2	Thủ tục Cấp lại giấy chứng nhận “Thực hành tốt nhà thuốc” (GPP)	X
3	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận “Thực hành tốt phân phối thuốc” (GDP)	X
4	Thủ tục Cấp lại giấy chứng nhận “Thực hành tốt phân phối thuốc” (GDP)	X
5	Thủ tục Cấp lại giấy chứng nhận “Thực hành tốt phân phối thuốc” (GDP) đối với trường hợp thay đổi/bổ sung phạm vi kinh doanh, thay đổi địa điểm kinh doanh, kho bảo quản.	X
6	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận “Thực hành tốt bảo quản thuốc” (GSP) (trừ cơ sở làm dịch vụ bảo quản thuốc thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế)	X
7	Thủ tục Cấp lại giấy chứng nhận “Thực hành tốt bảo quản thuốc” (GSP) (trừ cơ sở làm dịch vụ bảo quản thuốc thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế)	X
8	Thủ tục Tiếp nhận hồ sơ đăng ký hội thảo giới thiệu thuốc	X
9	Thủ tục Đăng ký lần đầu, đăng ký lại, đăng ký gia hạn các thuốc dùng ngoài sản xuất trong nước quy định tại Phụ lục V - Thông tư 44/2014/TT-BYT	X
10	Thủ tục Cấp thẻ cho người giới thiệu thuốc có trình độ chuyên môn đại học	X
11	Thủ tục Cấp thẻ cho người giới thiệu thuốc có trình độ chuyên môn trung cấp	X
12	Thủ tục Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm	X
13	Thủ tục Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm trong trường hợp bị mất hoặc hư hỏng	X
14	Thủ tục Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm trong trường hợp hết hiệu lực tại Khoản 2 Điều 21 Thông tư số 09/2015/TT-BYT	X
15	Thủ tục Cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo mỹ phẩm khi có thay đổi về tên, địa chỉ của tổ chức, cá nhân chịu trách nhiệm và không thay đổi nội dung quảng cáo	X
16	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm	X
17	Thủ tục Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm	X
18	Thủ tục Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất mỹ phẩm	X
19	Thủ tục Duyệt dự trù thuốc thành phẩm gây nghiện, hướng tâm thần, thuốc thành phẩm tiền chất cho công ty bán buôn, cơ sở bán lẻ thuốc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong và ngoài ngành (trừ các đơn vị trực thuốc Bộ Quốc phòng và Bộ Giao thông vận tải), cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo chuyên ngành Y-dược.	X
20	Thủ tục Cho phép cá nhân xuất khẩu/nhập khẩu thuốc theo đường phi mậu dịch đối với thuốc thành phẩm không chứa hoạt chất là thuốc gây nghiện	X
21	Thủ tục Kê khai lại giá thuốc sản xuất tại Việt Nam đối với cơ sở có trụ sở sản xuất thuốc đóng trên địa bàn tỉnh, thành phố	X
22	Thủ tục Cấp phép nhập khẩu thuốc viện trợ, viện trợ nhân đạo đối với cơ sở tiếp nhận viện trực thuộc tỉnh và thuốc nhận viện trợ là các thuốc Generic.	X
23	Thủ tục Cấp số tiếp nhận Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm sản xuất trong nước	X
24	Thủ tục Bổ sung phạm vi kinh doanh trong Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc.	X
25	Thủ tục Gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với cơ sở bán buôn, bán lẻ thuốc	X
26	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với cơ sở bán buôn thuốc	X
27	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc đối với cơ sở bán lẻ thuốc bao gồm: nhà thuốc, quầy thuốc, đại lý bán thuốc của doanh nghiệp, tủ thuốc trạm y tế, cơ sở bán lẻ thuốc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở bán lẻ thuốc đông y, thuốc từ dược liệu.	X
28	Thủ tục Cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc do bị mất, hỏng, rách nát; thay đổi người quản lý chuyên môn về dược; thay đổi tên cơ sở kinh doanh thuốc nhưng không thay đổi địa điểm kinh doanh; thay đổi địa điểm trụ sở đăng ký kinh doanh trong trường hợp trụ sở đăng ký kinh doanh không phải là địa điểm hoạt động kinh doanh đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc.	X
29	Thủ tục Cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược (do bị mất, rách nát, thay đổi thông tin cá nhân, hết hạn hiệu lực) cho cá nhân đăng ký hành nghề dược	X
30	Thủ tục Cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài đăng ký hành nghề dược	X
31	Thủ tục Trả lại Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân đăng ký hành nghề dược trường hợp cơ sở kinh doanh đề nghị	X
32	Thủ tục Trả lại Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân đăng ký hành nghề dược trường hợp cá nhân đơn phương đề nghị	X
33	Thủ tục Cấp Chứng chỉ hành nghề dược cho cá nhân là công dân Việt Nam đăng ký hành nghề dược	X
III. Lĩnh vực An toàn vệ sinh thực phẩm
1	Thủ tục Cấp, cấp lại và cấp đổi Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm, dịch vụ ăn uống thuộc thẩm quyền quản lý ngành Y tế	X
2	Thủ tục Cấp, cấp lại Giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy	X
3	Thủ tục Cấp, cấp lại giấy xác nhận công bố phù hợp quy định ATTP	X
4	Thủ tục Cấp, cấp lại giấy xác nhận nội dung quảng cáo nước khoáng thiên nhiên, nước uống đóng chai, phụ gia thực phẩm, chất hỗ trợ chế biến thực phẩm và quảng cáo thông qua hội nghị, hội thảo, sự kiện giới thiệu thực phẩm, phụ gia thực phẩm thuộc thẩm quyền quản lý ngành Y tế.	X
5	Thủ tục Cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm đối với tổ chức	X
6	Thủ tục Cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm đối với cá nhân	X
IV. Lĩnh vực Y tế dự phòng
1	Thủ tục công bố lại đối với cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế sau khi hết thời hạn bị đình chỉ hoạt động	X
2	Thủ tục công bố lại đối với cơ sở điều trị công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng phương thức điện tử khi hồ sơ công bố bị hư hỏng hoặc bị mất	X
3	Thủ tục công bố lại đối với cơ sở đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện khi có thay đổi về tên, địa chỉ, về cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự	X
4	Thủ tục công bố đủ điều kiện điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện đối với các cơ sở điều trị lần đầu công bố đủ điều kiện	X
5	Thủ tục Duyệt dự trù và phân phối thuốc Methadone thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế	X
6	Thủ tục Thủ tục cấp lại Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng theo điểm a hoặc điểm b hoặc điểm c khoản 2, điều 17 Thông tư 12/2014/TT-BYT  ngày 20/3/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng.	X
7	Thủ tục cấp mới Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng theo điểm b khoản 1 hoặc theo điểm a, c, d khoản 1 điều 17 Thông tư 12/2014/TT-BYT ngày 20/3/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng.	X
8	Thủ tục Công bố phòng xét nghiệm đủ điều kiện thực hiện xét nghiệm sàng lọc HIV thuộc thẩm quyền của Sở Y tế cấp	X
9	Thủ tục Thông báo hoạt động đối với tổ chức tư vấn về phòng, chống HIV/AIDS.	X
10	Thủ tục cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
11	Thủ tục cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV
12	Thủ tục Cấp giấy nhận chứng bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
13	Thủ tục Cấp giấy nhận chứng bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
14	Thủ tục Công bố đủ điều kiện cung cấp dịch vụ diệt côn trùng, diệt khuẩn bằng chế phẩm	X
15	Thủ tục Công bố đủ điều kiện sản xuất chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn	X
V. Lĩnh vực Y tế dự phòng và môi trường
1	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý Y tế hàng hoá, phương tiện vận tải
2	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận kiểm  dịch Y tế thi thể, hài cốt, tro cốt
3	Thủ tục Cấp giấy chứng nhận kiểm Y tế mẫu vi sinh y học, sản phẩm sinh học, mô, bộ phận cơ thể người
VI. Lĩnh vực Giám định y khoa
1	Thủ tục Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
2	Thủ tục Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
3	Thủ tục Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
4	Thủ tục Giám định để thực hiện chế độ tử tuất cho thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
5	Thủ tục Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
6	Thủ tục Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
7	Thủ tục Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc
8	Thủ tục Khám GĐYK đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
9	Thủ tục Khám GĐYK đối với Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.
10	Thủ tục Khám giám định thương tật lần đầu
11	Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp đã được xác định tỷ lệ tạm thời
12	Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp bổ sung vết thương
13	Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp vết thương còn sót
14	Thủ tục Khám giám định đối với trường hợp vết thương tái phát
15	Thủ tục Khám giám định phục vụ cho việc tạm đình chỉ chấp hành án phạt tù đối với phạm nhân.
16	Thủ tục Khám giám định xác định mức độ khuyết tật
17	Thủ tục Giám định theo yêu cầu để kết luận tình trạng dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo đối với trẻ em để bố mẹ của trẻ được sinh con thứ 3
VI. Lĩnh vực Tổ chức cán bộ
1	Thủ tục Bổ nhiệm giám định viên pháp y thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
2	Thủ tục Miễn nhiệm giám định viên pháp y thuộc thẩm quyền của Sở Y tế	X
VII. Lĩnh vực Tài chính y tế
1	Thủ tục Thẩm định và phê duyệt kế hoạch đấu thầu mua thuốc đối với các cơ sở khám, chữa bệnh (đơn vị) công lập địa phương trực thuộc UBND tỉnh/ thành phố	X
VIII. Lĩnh vực Dân số - Kế hoạch hóa gia đình
1	Thủ tục Cấp lại giấy chứng sinh đối với trường hợp bị mất hoặc hư hỏng.
2	Thủ tục Cấp lại giấy chứng sinh đối với trường hợp nhầm lẫn khi ghi chép Giấy chứng sinh.
3	Thủ tục Cấp lại giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ em sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám chữa bệnh
B	DANH MỤC TTHC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN
I. Lĩnh vực An toàn vệ sinh thực phẩm
1	Thủ tục Cấp, cấp lại và cấp đổi Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở dịch vụ ăn uống thuộc thẩm quyền quản lý ngành Y tế	X
2	Thủ tục Cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm đối với tổ chức	X
3	Thủ tục Cấp giấy xác nhận kiến thức về an toàn thực phẩm đối với cá nhân	X
II. Lĩnh vực Y tế dự phòng
1	Thủ tục Cấp lại Giấy phép hoạt động đối với trạm, điểm sơ cấp cứu chữ thập đỏ khi thay đổi địa điểm	X
2	Thủ tục Cấp Giấy phép hoạt động của điểm, trạm sơ cấp cứu chữ thập đỏ.	X
3	Thủ tục Cấp lại Giấy phép hoạt động đối với trạm, điểm sơ cấp cứu chữ thập đỏ do mất, rách, hỏng
C	DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP XÃ
I. Lĩnh vực Dân số - Kế hoạch hóa gia đình
1	Thủ tục Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số theo Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27 tháng 4 năm 2015 của Chính phủ.

 
 

PHẦN II
NỘI DUNG CỤ THỂ TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
 
A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ
I. Lĩnh vực Khám chữa bệnh
1. Thủ tục Cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
- Bước 1. Tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn đến Trung tâm hành chính công tỉnh. Trung tâm hành chính công tỉnh chuyển Hồ sơ qua mạng cho Sở Y tế (phòng Nghiệp vụ Y). Trưởng phòng Nghiệp vụ Y sau khi tiếp nhận hồ sơ sẽ phân công cho chuyên viên xử lý.
- Bước 2. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế, Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y) có văn bản qua mạng đề nghị đơn vị sửa đổi, bổ sung. Thời gian để tổ chức, cá nhân đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo sửa đổi, bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ theo yêu cầu tối đa là 90 ngày kể từ ngày nhận được văn bản thông báo sửa đổi, bổ sung của Sở Y tế. Quá thời hạn này thì hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo hết giá trị.
- Bước 3. Trong thời gian 8 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế, Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y) thẩm định hồ sơ và tham mưu cho Lãnh đạo Sở cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo. Trường hợp không cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo,  Sở Y tế  (Phòng Nghiệp vụ Y tham mưu cho Lãnh đạo Sở) trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do không cấp.
- Bước 4. Đối với quảng cáo thông qua hình thức hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện:
a) Trước khi tiến hành việc quảng cáo ít nhất 02 ngày làm việc, tổ chức, cá nhân có sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế đã được cơ quan có thẩm quyền của Bộ Y tế cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo đối với hình thức hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện phải có văn bản thông báo về hình thức, thời gian và địa điểm quảng cáo kèm theo bản sao giấy xác nhận nội dung quảng cáo, mẫu quảng cáo hoặc kịch bản quảng cáo đã được duyệt cho Sở Y tế nơi tổ chức quảng cáo để thanh tra, kiểm tra trong trường hợp cần thiết;
b) Trường hợp có thay đổi về địa điểm, thời gian tổ chức hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện so với nội dung ghi trên giấy xác nhận nội dung quảng cáo, tổ chức, cá nhân có sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ quảng cáo phải thông báo tới Sở Y tế.
* Cách thức thực hiện:
Nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ:
1) Văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo theo quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 09/2015/TT-BYT;
2) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp hoặc giấy phép thành lập văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài;
3) Nội dung đề nghị xác nhận quảng cáo:
- Nếu quảng cáo trên báo nói, báo hình thì phải có 01 bản ghi nội dung quảng cáo dự kiến trong đĩa hình, đĩa âm thanh, file mềm kèm theo 03 bản kịch bản dự kiến quảng cáo, trong đó miêu tả rõ nội dung, phương tiện dự kiến quảng cáo, phần hình ảnh (đối với báo hình), phần lời, phần nhạc;
- Nếu quảng cáo trên các phương tiện quảng cáo không phải báo nói, báo hình thì phải có 03 bản ma-két nội dung dự kiến quảng cáo in mầu kèm theo file mềm ghi nội dung dự kiến quảng cáo;
- Nếu quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện: Ngoài các tài liệu quy định tại điểm này phải có các tài liệu: mẫu quảng cáo sử dụng trong chương trình đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt còn hiệu lực (trong trường hợp mẫu quảng cáo đã được duyệt nội dung), chương trình có ghi rõ tên nội dung báo cáo, thời gian (ngày/tháng/năm), địa điểm tổ chức (địa chỉ cụ thể); nội dung bài báo cáo và tài liệu trình bày, phát cho người dự; bảng kê tên, chức danh khoa học, trình độ chuyên môn của báo cáo viên (Báo cáo viên phải có bằng cấp chuyên môn về y phù hợp).
4) Mẫu nhãn sản phẩm hoặc mẫu nhãn sản phẩm đã được cơ quan y tế có thẩm quyền chấp thuận trong trường hợp pháp luật quy định nhãn sản phẩm phải được cơ quan y tế có thẩm quyền duyệt.
5) Các yêu cầu khác đối với hồ sơ:
a) Trường hợp đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo là đơn vị được ủy quyền thì phải có các giấy tờ sau đây:
- Văn bản ủy quyền hợp lệ;
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc Giấy phép thành lập Văn phòng đại diện của thương nhân nước ngoài của đơn vị được ủy quyền.
b) Tài liệu tham khảo, chứng minh, xác thực thông tin trong nội dung quảng cáo:
- Các tài liệu bằng tiếng Anh phải dịch ra tiếng Việt kèm theo tài liệu gốc bằng tiếng Anh. Bản dịch tiếng Việt phải được đóng dấu xác nhận của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo;
- Các tài liệu bằng tiếng nước ngoài không phải là tiếng Anh phải dịch ra tiếng Việt và kèm theo tài liệu gốc bằng tiếng nước ngoài. Bản dịch tiếng Việt phải được công chứng theo quy định của pháp luật.
c) Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo phải còn hiệu lực, là bản sao chứng thực hoặc bản sao có đóng dấu của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo. Các tài liệu trong hồ sơ phải có dấu, dấu giáp lai của đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo;
d) Mẫu nội dung quảng cáo được trình bày trên khổ giấy A4. Mẫu hình thức quảng cáo ngoài trời khổ lớn có thể trình bày trên khổ giấy A3 hoặc khổ giấy khác và ghi rõ tỷ lệ kích thước so với kích thước thật.
6) Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được quảng cáo do Giám đốc Sở Y tế cấp và danh mục kỹ thuật chuyên môn đã được Giám đốc Sở Y tế phê duyệt.
7) Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của người thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được quảng cáo trong trường hợp pháp luật quy định phải có chứng chỉ hành nghề.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 08 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ theo dấu tiếp nhận công văn đến của cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y)
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy xác nhận nội dung quảng cáo (Phụ lục 03)
* Phí, lệ phí: Chưa có quy định
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phụ lục 01: Văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
Điều 4 Thông tư số 09/2015/TT-BYT: Điều kiện chung để xác nhận nội dung quảng cáo
1. Nội dung quảng cáo phải bảo đảm đúng các quy định của pháp luật về quảng cáo, không có hành vi bị cấm quy định tại Điều 8 của Luật quảng cáo.
2. Tiếng nói, chữ viết, hình ảnh trong quảng cáo phải bảo đảm ngắn gọn, thông dụng, đúng quy định tại Điều 18 của Luật quảng cáo. Cỡ chữ nhỏ nhất trong nội dung quảng cáo phải bảo đảm tỷ lệ đủ lớn để có thể đọc được trong điều kiện bình thường và không được nhỏ hơn tỷ lệ tương đương cỡ chữ Vntime hoặc Times New Roman 12 trên khổ giấy A4.
Điều 11 Thông tư số 09/2015/TT-BYT: Điều kiện xác nhận nội dung quảng cáo dịch vụ khám, chữa bệnh
1. Phải đủ điều kiện quảng cáo quy định tại Điểm e Khoản 4 Điều 20 của Luật quảng cáo, cụ thể như sau:
a) Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người hành nghề mà pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh quy định bắt buộc phải có chứng chỉ hành nghề.
2. Nội dung quảng cáo phải theo đúng quy định tại Điều 9 Nghị định số 181/2013/NĐ-CP.
3. Có đủ hồ sơ theo quy định tại Điều 19 Thông tư này.
4. Đơn vị đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo là đơn vị đứng tên trên giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị có tư cách pháp nhân được đơn vị đứng tên trên giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền bằng văn bản.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật quảng cáo ngày 21 tháng 6 năm 2012;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Nghị định số 181/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật quảng cáo;
- Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế.
 
PHỤ LỤC 01
MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO

 

TÊN ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:   /Ký hiệu tên đơn vị	……[1]……, ngày........ tháng........ năm 20….

 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác nhận nội dung quảng cáo
Kính gửi:[2] .................................................
1. Đơn vị đề nghị: ....................................................................................................
1.1. Tên đơn vị: ........................................................................................................
1.2. Địa chỉ trụ sở:   [3].............................................................................................
.............................................................................................................................
Điện thoại:  .........................................................Fax: ...........................................
Đề nghị được cấp xác nhận nội dung quảng cáo đối với……………………

STT	Tên sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ (nêu rõ chủng loại, ...... nếu có	Số, ký hiệu của Giấy phép lưu hành sản phẩm hoặc Quyết định cấp số đăng ký thuốc/Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm/ Giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm hoặc giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy/Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong gia dụng và y tế/Giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế/Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn.

Phương tiện quảng cáo:
(Trường hợp quảng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo dự kiến quảng cáo; trường hợp quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện thì nêu rõ thời gian, địa điểm cụ thể dự kiến tổ chức)
……………………………………………………………............................
Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu:
…………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế theo đúng nội dung khi đã được xác nhận.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo./.

Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu

2. Thủ tục cấp lại Giấy chứng nhận là lương y (do bị mất, bị hư hỏng) cho các đối tượng trên địa bàn quản lý thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
Bước 1. Nộp hồ sơ:
Cá nhân nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
          Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ Sở Y tế tại bộ phận tiếp nhận của Trung tâm hành chính công tỉnh tiếp nhận hồ sơ, rà soát, nếu hồ sơ hợp lệ viết Phiếu tiếp nhận theo mẫu quy định tại Phụ lục số 04 ban hành kèm theo thông tư số 29/2015/TT-BYT và hẹn ngày trả kết quả;
- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì Bộ phận tiếp nhận của Sở Y tế tại Trung tâm hành chính công tỉnh phải thông báo cho người nộp hồ sơ để yêu cầu bổ sung;
            Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, cán bộ Sở Y tế tại bộ phận tiếp nhận của Trung tâm hành chính công tỉnh phải thẩm định hồ sơ, lập danh sách trình Giám đốc Sở Y tế để Quyết định phê duyệt cấp lại Giấy chứng nhận là Lương Y.
Nếu không đủ điều kiện để cấp lại phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          Bước 4.Trả kết quả
 Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả sẽ trả Giấy chứng nhận là Lương y cho các cá nhân tại Trung tâm hành chính công tỉnh. 
          * Cách thức thực hiện: Nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng(hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
          * Thành phần, số lượng hồ sơ:
          - Thành phần hồ sơ:
          1. Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận là lương y theo mẫu quy định tại Phụ lục số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT.
          2. 02 ảnh màu cỡ 4x6 cm chụp trên nền trắng (không quá 06 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ).
          3. 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận.
          - Số lượng hồ sơ: 01 bộ
          * Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ
          * Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
          * Cơ quan thực hiện TTHC:
          - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh
          - Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện ( nếu có): Không
          - Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của Sở Y tế tại Trung tâm hành chính công tỉnh Quảng Ninh
          - Cơ quan phối hợp: Không
          * Kết quả thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận là Lương y
          * Lệ phí: Không
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận là lương y theo mẫu quy định tại Phụ lục số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT.
* Điều kiện thực hiện TTHC: Cá nhân nộp hồ sơ đã được Sở Y tế Quảng Ninh cấp Giấy chứng nhận là Lương y theo qui định tại Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y;
          * Căn cứ pháp lý của TTHC:
          - Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.
          - Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y.
          - Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề Y, Dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 

PHỤ LỤC SỐ 07
Mẫu đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận là lương y
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/20 
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ....[1]......., ngày      tháng      năm  20....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Giấy chứng nhận là lương y

Kính gửi: ................................[2].........................................
 
 Họ và tên:……………………………………………………….…………………
 Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………… 
 Chỗ ở hiện nay: [3]............................................................................................... .
 Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………………………………………
 Ngày cấp:……………………….Nơi cấp:………………………….………………
 Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ........................... …
 Số Giấy chứng nhận là lương ycũ:………..…….. Ngày cấp:….………Nơi cấp:……
 Lý do xin cấp lại:

1.	Do bị mất
2.	Do bị hư hỏng

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại Giấy chứng nhận là lương y cho tôi.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

 
 

3. Thủ tục Cấp Giấy chứng nhận là lương y cho các đối tượng quy định tại Khoản 1,4,5,6  Điều 1 Thông tư số 29/2015/TT-BYT
* Trình tự thực hiện:
Bước 1. Nộp hồ sơ:
Cá nhân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
          Bước 2. Tiếp nhận hồ sơ:
- Cán bộ Sở Y tế tại bộ phận tiếp nhận của Trung tâm hành chính công tỉnh tiếp nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả;
- Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ thì trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Bộ phận tiếp nhận của Sở Y tế tại Trung tâm hành chính công tỉnh phải có thông báo cho người đã nộp hồ sơ để yêu cầu bổ sung.
          Bước 3. Phân loại hồ sơ, lập danh sách:
- Tổ Thư ký chịu trách nhiệm phân loại hồ sơ và lập danh sách.
          - Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, tổ Thư ký phải tiến hành phân loại hồ sơ và lập danh sách các trường hợp đủ điều kiện và các trường hợp không đủ điều kiện để gửi đến Hội đồng kiểm tra sát hạch.
           Đối tượng phảiqua kiểm tra sát hạch là các đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT);        
           Đối tượng không phảiqua kiểm tra sát hạch là các đối tượng quy định tại Khoản 4, 5 và 6 Điều 1 của Thông tư số 29/2015/TT-BYT).
 Bước 4. Thẩm định và kiểm tra sát hạch:
- Hội đồng kiểm tra sát hạch cấp Giấy chứng nhận là Lương y chịu trách nhiệm thẩm định và kiểm tra sát hạch.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đươc danh sách của tổ Thư ký, Hội đồng kiểm tra sát hạch phải họp để giải quyết:
 a.Với các đối tượng không phải qua kiểm tra sát hạch: Hội đồng tiến hành họp để thẩm định danh sách và hồ sơ.
+ Trường hợp đủ điều kiện để cấp Giấy chứng nhận là lương y, Hội đồng kiểm tra sát hạch phê duyệt danh dách và gửi đến Hội Đông y tỉnh để xin ý kiến xác nhận về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp cho từng trường hợp.
+ Trường hợp không đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận là lương y thì Hội đồng kiểm tra sát hạch phải có văn bản thông báo lý do cho đương sự.
b.Với các đối tượng phải dự kiểm tra sát hạch:
+ Hội đồng tiến hành họp để thống nhất phê duyệt danh dách các trường hợp đủ điều kiện dự kiểm tra sát hạch, thông qua kế hoạch và tổ chức kiểm tra sát hạch.
+ Sau khi kiểm tra sát hạch 10 ngày, Hội đồng lập danh sách các trường hợp đạt kết quả gửi đến Hội Đông y tỉnh để xin ý kiến xác nhận về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp cho từng trường hợp đồng thời thông báo kết quả kiểm tra sát hạch cho từng đối tượng.
+  Trường hợp không đủ điều kiện dự kiểm tra sát hạch thì Hội đồng kiểm tra sát hạch phải có văn bản thông báo lý do cho đương sự.
          Bước 5: Quyết định phê duyệt:
Sau khi có ý kiến đồng ý của Hội Đông y tỉnh, Hội đồng kiểm tra sát hạch trình Giám đốc Sở Y tế Quyết định phê duyệt cấp Giấy chứng nhận là Lương y cho các đối tượng đủ điều kiện.
Bước 6.Trả kết quả
 Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả sẽ trả Giấy chứng nhận là Lương y cho các cá nhân tại Trung tâm hành chính công tỉnh .
 Mỗi trường hợp chỉ được cấp một Giấy chứng nhận là lương y, nếu bị mất, bị hỏng được xem xét cấp lại.
          * Cách thức thực hiện: Nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng(hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
          - Thành phần hồ sơ:
1. Đối tượng quy định tại Khoản 1, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT (đối tượng phải sát hạch) Hồ sơ gồm:
1) Đơn đề nghị theo mẫu (phụ lục 1)
2) Sơ yếu lý lịch cá nhân có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú (trong thời gian không quá 06 tháng).
3) 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm chụp trên nền trắng (trong thời gian không quá 06 tháng).
4) 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận.
5) Bản sao có chứng thực các chứng chỉ học phần theo quy định tại Khoản 1 Điều 2 Thông tư này;
6) Giấy xác nhận quá trình thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền theo mẫu quy định tại (Phụ lục số 02) ban hành kèm theo Thông tư này;
7) Bản sao có chứng thực văn bằng về trình độ học vấn.
          2. Đối tượng không phải sát hạch Hồ sơ gồm:
1) Đơn đề nghị theo mẫu (phụ lục 1)
2) Sơ yếu lý lịch cá nhân có xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú (trong thời gian không quá 06 tháng ).
3) 02 ảnh màu cỡ 4 x 6 cm chụp trên nền trắng (trong thời gian không quá 06 tháng).
4) 02 phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận.
* Ngoài ra, đối tượng quy định tại Khoản 4, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT phải bổ sung:
5) Bản sao có chứng thực GCN đủ điều kiện hành nghề y, y học cổ truyền, với phạm vi là khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền, theo quy định tại Thông tư số 07/2007/TT-BYT nhưng không phải là bác sỹ, y sỹ y học cổ truyền và chưa được cấp Giấy chứng nhận là lương y.
* Ngoài ra, đối tượng quy định tại Khoản 5, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT phải bổ sung:
5) Bản khai quá trình hành nghề có xác nhận bằng văn bản của Trưởng Trạm y tế xã. Ngoài ra, nếu hành nghề tại các cơ sở KCB bằng YHCT hoặc phòng chẩn trị YHCT tư nhân thì bổ sung thêm xác nhận bằng văn bản của người đứng đầu cơ sở KCB theo mẫu quy định tại (Phụ lục số 03) ban hành kèm theo Thông tư này.
6) Bản sao có chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận tham dự các lớp bồi dưỡng về y học cổ truyền
* Ngoài ra, đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT phải bổ sung:
     7) Bản sao có chứng thực các chứng chỉ học phần;
8) Bản sao có chứng thực bảng điểm kết quả kiểm tra cuối khóa do Hội đồng kiểm tra sát hạch của Bộ Y tế tổ chức theo quy định tại Thông tư số 13/1999/TT-BYT;
               9) Giấy xác nhận quá trình thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền theo mẫu quy định tại (Phụ lục số 02) ban hành kèm theo Thông tư này.
          - Số lượng hồ sơ: 01 bộ
          * Thời hạn giải quyết:
          + 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ (đối với các trường hợp không phải sát hạch).
          + 25 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ (đối với các trường hợp phải sát hạch).
          * Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
          * Cơ quan thực hiện TTHC:
          - Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Giám đốc Sở Y tế tỉnh cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y cho đối tượng quy định tại Khoản 1, 4, 5 và 6 Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT trên địa bàn quản lý.
          - Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được ủy quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
          - Cơ quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng kiểm tra sát hạch, Tổ thư ký Sở Y tế
          - Cơ quan phối hợp: Hội Đông Y tỉnh Quảng Ninh.
          * Kết quả thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận là Lương y theo mẫu qui định của Bộ Y tế tại Phụ lục số 06 ban hành kèm theo Thông tư 29/2015/TT-BYT.
Giấy chứng nhận là lương y có giá trị vĩnh viễn.
          * Lệ phí: 2.500.000đ/lần cấp Giấy chứng nhận là lương y
Tổ chức, cá nhân nộp phí ngay sau khi hồ sơ được tiếp nhận. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nộp phí.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục số 01: Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
- Phụ lục số 02: Mẫu Giấy xác nhận quá trình thực tập (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
- Phụ lục số 03: Mẫu Bản khai quá trình hành nghề (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
- Phụ lục số 04: Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:   
(1) Điều kiện cấp GCN là lương y đối với đối tượng quy định tại Khoản 1, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT (đối tượng phải sát hạch):
          1. Về hiểu biết lý luận y, dược học cổ truyền:
          Có đủ các chứng chỉ học phần do cơ sở đào tạo y, dược, Trung ương Hội Đông y Việt Nam hoặc các cơ sở Y học cổ truyền (Viện, bệnh viện Y học cổ truyền) phối hợp với trường trung cấp hay cao đẳng y tế, Hội Đông y tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là Hội Đông y tỉnh) tổ chức bồi dưỡng chuẩn hóa theo Thông tư số 13/1999/TT-BYT trước ngày 30 tháng 6 năm 2004.     Các chứng chỉ học phần bao gồm:
          a) Lý luận cơ bản về Y học cổ truyền;
          b) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh nội khoa;
          c) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh ngoại khoa;
          d) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh nhi khoa;
          đ) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh phụ khoa;
          e) Chứng chỉ về bệnh học và điều trị các bệnh ngũ quan;
          g) Chứng chỉ điều trị bằng những phương pháp không dùng thuốc;
          h) Chứng chỉ dược liệu học;
          i) Chứng chỉ về bào chế;
          k) Chứng chỉ về các bài thuốc cổ phương.
          2. Về kinh nghiệm khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp y học cổ truyền: Có thời gian thực tập khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền từ đủ 36 tháng trở lên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền hợp pháp sau khi có đủ các chứng chỉ học phần quy định tại Khoản 1 Điều này, được người đứng đầu cơ sở đó xác nhận bằng văn bản.
          3. Về trình độ học vấn: Người sinh trước ngày 01 tháng 01 năm 1960 và dân tộc ít người phải đọc thông viết thạo chữ Quốc ngữ. Người sinh từ ngày 01 tháng 01 năm 1960 trở về sau phải có bằng tốt nghiệp phổ thông trung học hoặc tương đương.
          4. Về kiểm tra sát hạch: Đạt kết quả kỳ kiểm tra sát hạch theo quy định tại Thông tư số 29/2015/TT-BYT.
          5. Về việc xác nhận ý kiến đồng ý của Hội Đông y: Được Hội Đông y tỉnh xác nhận bằng văn bản về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.
          (2) Điều kiện cấp GCN là lương y đối với đối tượng quy định tại Khoản 4, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT (đối tượng không phải sát hạch)
          1. Về hiểu biết lý luận và kinh nghiệm khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp Y dược học cổ truyền: Đã được Giám đốc Sở Y tế tỉnh cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Y, Y học cổ truyền, trang thiết bị Y tế tư nhân với phạm vi hành nghề là khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền, bắt (xem) mạch, kê đơn, bốc (hốt) thuốc theo quy định tại Thông tư số 07/2007/TT-BYTnhưng không phải là Bác sỹ, y sỹ Y học cổ truyền và chưa được cấp Giấy chứng nhận là lương y.
          2. Về việc xác nhận ý kiến đồng ý của Hội Đông Y: được Hội Đông Y tỉnh xác nhận bằng văn bản về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền.
 (3) Điều kiện cấp GCN là lương y đối với đối tượng quy định tại Khoản 5, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT (đối tượng không phải sát hạch)
          1. Về hiểu biết lý luận y dược học cổ truyền: Có giấy xác nhận đã tham dự lớp bồi dưỡng về Y học cổ truyền do viện, bệnh viện Y học cổ truyền, Hội Đông Y, Hội Châm cứu tỉnh trở lên, các trường chuyên ngành Y, Dược với tổng thời gian từ đủ 6 tháng trở lên trước khi Thông tư số 29/2015/TT-BYT có hiệu lực.
          2. Về kinh nghiệm khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp Y học cổ truyền:
          a. Nếu người hành nghề làm việc tại Trạm Y tế xã thì phải được Trưởng Trạm Y tế xã xác nhận bằng văn bản. Căn cứ để xác nhận dựa vào hợp đồng lao động hoặc giấy tờ khác chứng minh đã tham gia khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền từ đủ 30 năm trở lên, không có sai sót về chuyên môn và được người bệnh tín nhiệm.
          b. Nếu hành nghề tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền hoặc phòng chẩn trị Y học cổ truyền tư nhân thì ngoài việc được xác nhận của Trưởng trạm Y tế xã, người hành nghề còn phải được người đứng đầu cơ sở đó xác nhận.
          + Người xác nhận quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận của mình.
          3. Về việc xác nhận ý kiến đồng ý của Hội Đông Y: Được Hội Đông Y tỉnh xác nhận bằng văn bản về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền.
          4. Có tuổi đời từ đủ 55 tuổi trở lên tính đến ngày Thông tư này có hiệu lực.
(4) Điều kiện cấp GCN là lương y đối với đối tượng quy định tại Khoản 6, Điều 1 Thông tư 29/2015/TT-BYT (đối tượng không phải sát hạch)
1. Về hiểu biết lý luận Y dược học cổ truyền: Có đủ các chứng chỉ học phần quy định tại Khoản 1 Điều 2 Thông tư số 29/2015/TT-BYT.
          2. Về kiểm tra sát hạch: Đã đạt kết quả qua kỳ kiểm tra sát hạch cuối khóa chuẩn hóa lương y do Bộ Y tế tổ chức theo quy định tại Thông tư số 13/1999/TT-BYT nhưng chưa được cấp Giấy chứng nhận là lương y.
          3. Về việc xác nhận ý kiến đồng ý của Hội Đông Y: Được Hội Đông Y tỉnh xác nhận bằng văn bản về phạm vi hoạt động chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng Y học cổ truyền.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
          - Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009.
          - Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12/10/2015 quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y.
          - Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề Y, Dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 
 

PHỤ LỤC SỐ 01
Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận là lương y
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

....[4]......., ngày…... tháng …. năm  20.....
 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận là lương y
 
 

Kính gửi: ................................[5].........................................    Họ và tên:……………………………………………….Nam/Nữ:………………..                  Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................  Chỗ ở hiện nay: [6]...............................................................................................  Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:..... ……………………………………  Ngày cấp:……………..…Nơi cấp:………………………………………………  Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ...........................  Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1   2     3   Bản sao có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh bằng YHCT hoặc Bản khai quá trình hành nghề có xác nhận theo quy định và bản sao có công chứng bằng cấp chuyên môn hay giấy xác nhận đã tham dự các lớp bồi dưỡng về YHCT hoặc Bản sao các chứng chỉ học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo bản gốc để đối chiếu).            4.   Bản sao chứng thực văn bằng, chứng chỉ.  5.  Bản sao các chứng chỉ học phần hoặc Bảng điểm và GCN lương y chuyên sâu hoặc Giấy chứng nhận y sỹ cấp 2 đối với Tịnh độ cư sỹ.   6. 7. Giấy xác nhận quá trình thực tập KBCB bằng YHCT Sơ yếu lý lịch   8. Hai ảnh màu 4 x 6cm   9. Hai phong bì có dán tem và ghi rõ họ tên, địa chỉ người nhận   Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp Giấy chứng nhận là lương y cho tôi./.

 

PHỤ LỤC SỐ 02
Mẫu Giấy xác nhận quá trình thực tập
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 
 

............[7]........... ............[8]............   Số:          /GXNTT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc                                  …[9]…, ngày      tháng    năm 20…

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC TẬP
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
 

............................[10]........................ xác nhận:
 
Ông/bà: .....................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................
Chỗ ở hiện nay: [11]......................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…………………….….
Ngày cấp: …………..……… Nơi cấp: .....................................................
đã thực tập tại..........................[12]................................................................................
Số giấy phép hoạt động……………………………. ………………………...
Phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở:……………………………….………
Ý kiến nhận xét của cơ sở về kết quả thực tập:
1. Thời gian thực tập: [13].............................................................................
2. Phạm vi hoạt động chuyên môn:  [14].......................................................
……………………………………………………………………………….
3. Đạo đức nghề nghiệp: [15].........................................................................
 

PHỤ TRÁCH CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Ký tên, đóng dấu nếu có)

 
 

 
PHỤ LỤC SỐ 03
Mẫu Bản khai quá trình hành nghề
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

....[16]......., ngày…... tháng …. năm  20.....
 
BẢN KHAI
Quá trình hành nghề
 

Họ và tên:……………………………………….Nam/Nữ:…………………….                
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................
Chỗ ở hiện nay: [17]...............................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:...... ………………………….…………
Ngày cấp:…………………..…Nơi cấp:………………………………………….….
Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ............................
Tôi xin kê khai quá trình hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền như sau:

Thời gian (từ tháng/năm đến tháng/năm)	Phạm vi hoạt động chuyên môn về y học cổ truyền	Nơi làm việc	Chức vụ

Trong quá trình hành nghề tôi không có sai phạm gì về đạo đức nghề nghiệp cũng như quy chế chuyên môn (xin gửi kèm theo Hợp đồng lao động hoặc giấy tờ khác để chứng minh).
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.                                                                      
                                                                                Người khai
(ký, ghi rõ họ tên)
 
 

Xác nhận của chủ cơ sở KCB[18] (ký tên, đóng dấu nếu có)

Xác nhận của Trưởng trạm Y tế xã (ký tên, đóng dấu)

PHỤ LỤC SỐ 04
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y
(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

...........[19]..........   Số:    /PTN-....[20].....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc      ......[21]......., ngày      tháng      năm  20....

 
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Giấy chứng nhận là lương y
 

Họ và tên: ........................................................................................................................................ ;
Chỗ ở hiện nay: [22]............................................................................................................................ ;
Điện thoại: ....................................................................................................................................... ;

TT	Nội dung	Đối tượng dự kiểm tra sát hạch	Đối tượng không qua kiểm tra sát hạch	Đối tượng cấp lại
1	Đơn đề nghị
2	Sơ yếu lý lịch
3	Bản sao có chứng thực các chứng chỉ học phần
4	Giấy xác nhận quá trình thực tập/thực hành
5	Bản sao có chứng thực văn bằng học vấn
7	Ảnh màu nền trắng cỡ 4 x 6
8	Bản khai quá trình thực tập/hành nghề
9	Bản sao có chứng thực bằng cấp chuyên môn và giấy chứng nhận đã dự các lớp bồi dưỡng chuyên môn
10	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề
11	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề đã được cấp theo pháp lệnh hành nghề Y, Dược tư nhân
12	2 phong bì dán tem
13	Giấy công nhận lương y bị hỏng (nếu có)

Ngày hẹn cấp, cấp lại GCN là Lương y: .............................................................                                                            ………………, ngày    tháng    năm 20…
                                                                      NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
                                                                       (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
 
 
 
 

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:        ngày    tháng    năm                      Ký nhận

 
 
 
 
 
 

4. Thủ tục Công bố cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe (bao gồm cả khám sức khỏe cho người lái xe) thuộc thẩm quyền Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh chuẩn bị và gửi Hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn. đến Trung tâm hành chính công tỉnh.
Bước 2: Cán bộ của Trung tâm hành chính công tiếp nhận hồ sơ và gửi phiếu tiếp nhận hồ sơ qua mạng cho cơ sở khám, chữa bệnh sau khi nhận được hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe hợp lệ; đồng thời chuyển hồ sơ hợp lệ cho Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y) qua mạng.
Bước 3: Sở Y tế tiếp nhận và thẩm định hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe:
- Nếu hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, Sở Y tế thông báo cho cơ sở công bố đủ điều kiện để hoàn chỉnh hồ sơ (thông qua mạng). Trường hợp cơ sở bổ sung nhưng chưa đúng yêu cầu thì phải tiếp tục hoàn chỉnh hồ sơ.
- Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ, Phòng Nghiệp vụ Y - Sở Y tế tiến hành thẩm định hồ sơ và trình Lãnh đạo Sở ký văn bản trả lời cho cơ sở công bố đủ điều kiện khám sức khỏe.
Bước 4: Trung tâm Hành chính công trả kết quả cho cơ sở khám, chữa bệnh.
* Cách thức thực hiện: Tại Trung tâm Hành chính công tỉnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ:
1. Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT;
2. Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở;
3. Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT (được đóng dấu trên từng trang hoặc đóng dấu giáp lai tất cả các trang); Quyết định phân công người được phép kết luận sức khỏe của người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh.
4. Bản danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT;
5. Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám sức khỏe;
6. Bản sao có chứng thực hợp đồng hỗ trợ chuyên môn đối với trường hợp quy định tại Khoản 3 Điều 11 Thông tư 14/2013/TT-BYT (nếu có).
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cơ sở Khám chữa bệnh.
* Cơ quan thực hiện TTHC: Sở Y tế
* Kết quả thực hiện TTHC: Văn bản trả lời hồ sơ công bố đủ điều kiện khám sức khỏe.
* Lệ phí: Không
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Bản danh mục cơ sở vật chất và thiết bị y tế quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT;
- Văn bản công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT;
- Danh sách người tham gia khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT;
* Điều kiện thực hiện TTHC:
Điều kiện của cơ sở khám chữa bệnh:
1) Điều kiện đối với cơ sở khám sức khỏe cho đối tượng được quy định tại khoản 2, Điều 1, chương I của Thông tư số 14/2013/TT-BYT được quy định tại chương III của Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế.
Gồm các đối tượng sau:
a. Người Việt Nam, người nước ngoài đang sống, làm việc tại Việt Nam KSK khi tuyển dụng, KSK định kỳ, KSK khi vào học tại các trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp, trường dạy nghề và các đối tượng khác;
b. KSK cho người lao động Việt Nam khi đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.
2) Điều kiện đối với cơ sở khám sức khỏe cho lái xe: Thực hiện theo quy định tại Điều 6, chương III của Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của liên Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày  14/11/2011 của Bộ Y tế;
- Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế.
- Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015 của liên Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải.
 
Phụ lục 4
DANH MỤC CƠ SỞ VẬT CHẤT VÀ THIẾT BỊ Y TẾ
CỦA CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE

 

TT	Nội dung	Số lượng
I. CƠ SỞ VẬT CHẤT
1	Phòng tiếp đón	01
2	Phòng khám chuyên khoa: Nội, nhi, ngoại, sản phụ khoa, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, da liễu	08
3	Phòng chụp X. quang	01
4	Phòng xét nghiệm	01
II. THIẾT BỊ Y TẾ
1	Tủ hồ sơ bệnh án/phương tiện lưu trữ hồ sơ khám sức khỏe	01
2	Tủ thuốc cấp cứu/túi thuốc cấp cứu	01
3	Bộ bàn ghế khám bệnh	02
4	Giường khám bệnh	02
5	Ghế chờ khám	10
6	Tủ sấy dụng cụ	01
7	Nồi luộc, khử trùng dụng cụ y tế	01
8	Cân có thước đo chiều cao/Thước dây	01
9	Ống nghe tim phổi	02
10	Huyết áp kế	02
11	Đèn đọc phim X.quang	01
12	Búa thử phản xạ	01
13	Bộ khám da (kính lúp)	01
14	Đèn soi đáy mắt	01
15	Hộp kính thử thị lực	01
16	Bảng kiểm tra thị lực	01
17	Bảng thị lực màu	01
18	Bộ khám tai mũi họng: đèn soi, 20 bộ dụng cụ, khay đựng	01
19	Bộ khám răng hàm mặt	01
20	Bàn khám và bộ dụng cụ khám phụ khoa	01
21	Thiết bị phân tích huyết học	01
22	Thiết bị phân tích sinh hóa	01
23	Thiết bị phân tích nước tiểu/Bộ dụng cụ thử nước tiểu	01
24	Thiết bị chụp X. quang	01
III. NGOÀI CÓ ĐỦ CÁC THIẾT BỊ TẠI MỤC II PHỤ LỤC NÀY, CƠ SỞ KSK CÓ YẾU TỐ NƯỚC NGOÀI PHẢI CÓ THÊM CÁC THIẾT BỊ Y TẾ SAU:
25	Thiết bị đo điện não	01
26	Thiết bị siêu âm	01
27	Thiết bị điện tâm đồ	01

Phụ lục 5
MẪU VĂN BẢN CÔNG BỐ ĐỦ ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

...........[23].......... ...........[24]..........   Số:    /VBCB-....[25].....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ......[26]......., ngày......tháng.......năm ......

 
 
VĂN BẢN CÔNG BỐ
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe
 

Kính gửi: ...............................................[27].....................................................
 
Tên cơ sở nộp hồ sơ:......................................................................................
Địa điểm: ...........................................[28].......................................................
Điện thoại: ............................. Email (nếu có): ............................................
Công bố đủ điều kiện thực hiện khám sức khỏe và gửi kèm theo văn bản này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực Giấy phép hoạt động của cơ sở
2.	Danh sách người tham gia khám sức khỏe
3.	Danh mục trang thiết bị, cơ sở vật chất
4.	Báo cáo về phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KSK
5.	Các hợp đồng hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật hợp pháp đối với trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 11 Thông tư này.

 

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

Phụ lục 6
MẪU DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

...........[29].......... ...........[30]..........   Số:    /..............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ......[31]......., ngày......tháng.......năm ......

 
DANH SÁCH NGƯỜI THỰC HIỆN KHÁM SỨC KHỎE
 

TT	Họ và tên	Bằng cấp chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề	Vị trí chuyên môn	Thời gian khám bệnh, chữa bệnh
	.................[32]............	.........[33]........	......[34]...........	.......[35]..........	........[36].........
.... ....

 
 

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

5. Thủ tục Khám sức khỏe định kỳ của người lái xe ô tô
          * Trình tự thực hiện:
          Bước 1: Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám sức khỏe để tổ chức khám sức khỏe.
          Bước 2: Khi cơ sở KSK triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (Đối với khám sức khỏe tập trung). Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ.
          Bước 3: Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công việc có tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe.
Bước 4: Kết luận và trả sổ khám sức khỏe định kỳ.
* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
+ Sổ KSK định kỳ theo mẫu quy định, có dán ảnh chân dung cỡ 4x6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng.
+ Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ (Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ).
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: - Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: cơ sở khám sức khỏe trả Sổ khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe trong vòng 24 (hai mươi bốn) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe;
- Đối với trường hợp khám sức khỏe tập thể theo hợp đồng: cơ sở khám sức khỏe trả Sổ khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Các cơ sở khám chữa bệnh đã công bố đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh.
* Kết quả thực hiện TTHC: Sổ khám sức khoẻ định kỳ.
* Lệ phí: Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ (Phụ lục 3 - Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe).
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008;
- Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
- Nghị định số 107/2012/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Giao thông vận tải;
- Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;
- Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe.

PHỤ LỤC SỐ 03
MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT
 ngày 21/ 8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
 
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ
 

Ảnh 4 (4x6cm)

1. Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………. 2. Giới:           Nam □            Nữ □              Tuổi........................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:……………… cấp ngày………/.............../………. tại……………………………………………………………………………… 4. Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………… 5. Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………… …………………………………………..………………………………………

6. Nghề nghiệp:……………………………………………⁴………………………………
7. Nơi công tác::……………………………………………⁵……………………………
8. Hạng xe được phép lái::…………………………………………………………………
9. Tiền sử bệnh tật bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 

………..ngày………tháng…….năm………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

 
I KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Tâm thần:……………………………………………………… ……………………………………………………………………... Kết luận:…………………………………………………………. 2. Thần kinh:………………………………………………………. ……………………………………………………………………… Kết luận:……………………………………………………………	…………………..     …………………..
3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính:         Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính:               Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên-dưới) Bình thường Hạn chế Bình thường Hạn chế         -Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ   □ Mù màu: - Đỏ □  - Xanh lá cây   □   - vàng   □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………	……………………
4. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)          + Tai trái:      Nói thường:……..m;            Nói thầm:………..m          + Tai phải:    Nói thường:……..m;            Nói thầm:………..m - Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………	……………………
5. Tim mạch: + Mạch:            ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg ………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………	……………………
6. Hô hấp:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………	……………………
7. Cơ Xương Khớp: ……………………………………………… ………………………………………………………………………..
Kết luận………………………………………………………………	……………………
8. Nội tiết: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Kết luận………………………………………………………………	……………………
9. Thai sản:…………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Kết luận………………………………………………………………	……………………

_____________________
1. Ghi rõ công việc hiện nay đang làm
2. Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám của đang lao động, học tập
III. KHÁM CẬN LÂM SÀN

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………………………………….. - Test Amphetamin:…………………………………………………… - Test Methamphetamin:………………………………………………. - Test Marijuana (cần sa):……………………………………………
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: …………………………………………………………………………	…………………
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… a)Kết quả:…………………………………………………………… ………………………………………………………………………… b) Kết luận:…………………………………………………………… ………………………………………………………………………	…………………

III. KẾT LUẬN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Các bệnh, tật đang mắc:……………………………………………………………………
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 

………..ngày………tháng…….năm………. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 
3. Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng……………………….
_______________

6. Thủ tục Cấp giấy khám sức khỏe cho người lái xe
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo quy định, nộp Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21/8/2015; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe).
Bước 2: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối chiếu ảnh trong giấy khám sức khỏe với người đến khám sức khỏe; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho đối tượng khám sức khỏe theo các nội dung ghi trong Phụ lục 2.
Bước 3: Kết luận và trả giấy khám sức khoẻ.
* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã công bố đủ điều kiện khám sức khỏe cho người lái xe trên địa bàn tỉnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ: Giấy khám sức khỏe theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT, có dán ảnh chân dung cỡ 4 x 6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết:
- Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: cơ sở khám sức khỏe trả Giấy khám sức khỏe cho người được khám sức khỏe trong vòng 24 (hai mươi bốn) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe;
- Đối với trường hợp khám sức khỏe tập thể theo hợp đồng: cơ sở khám sức khỏe trả Giấy khám sức khỏe cho người được khám sức khỏe theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh đã Công bố đủ điều kiện khám sức khỏe cho lái xe được Bộ Y tế, Sở Y tế thông báo đủ điều kiện.
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy khám sức khoẻ
* Lệ phí: Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe
(Phụ lục 2 - Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe).
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật Giao thông đường bộ số 23/2008/QH12 ngày 13 tháng 11 năm 2008;
- Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
- Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe;
- Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 21/8/2015 của Bộ Y tế và Bộ Giao thông vận tải về Quy định về tiêu chuẩn sức khỏe của người lái xe, việc khám sức khỏe định kỳ đối với người lái xe ô tô và quy định về cơ sở y tế khám sức khoẻ cho người lái xe.
 
PHỤ LỤC SỐ 02
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT ngày 21 tháng 8 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
 
 

……..1……... ……...2…….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số:        /GKSKLX-....3....

 
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE

Ảnh 4 (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………………………….. Giới:           Nam □            Nữ □              Tuổi............................................... Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../……………. tại………………………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại:……………………………………………………………………. Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………

I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □;      b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)

Có/Không				Có/Không
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua				Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu				Bệnh tâm thần
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)				Mất ý thức, rối loạn ý thức
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng				Ngất, chóng mặt
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác				Bệnh tiêu hóa
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)				Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
Tăng huyết áp				Tai biến mạch máu não hoặc liệt
Khó thở				Bệnh hoặc tổn thương cột sống
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính				Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
Bệnh thận, lọc máu				Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 

………..ngày………tháng…….năm………. Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Tâm thần: …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… Kết luận…………………………………………………………… 2. Thần kinh: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. Kết luận……………………………………………………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính:         Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính:               Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………….. - Thị trường: Thị trường ngang hai mắt (chiều mũi - thái dương) Thị trường đứng (chiều trên-dưới) Bình thường Hạn chế Bình thường Hạn chế         -Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ   □  Mù màu: - Đỏ □  - Xanh lá cây   □   - vàng   □ Các bệnh về mắt (nếu có): ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………	……………………       ……………………
Kết luận………………………………………………………………	……………………
4.Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)          + Tai trái:      Nói thường:……..m;            Nói thầm:………..m          + Tai phải:    Nói thường:……..m;            Nói thầm:……….. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………	……………………
5. Tim mạch: + Mạch:            ……………………lần/phút; + Huyết áp:…………../………………….mmHg ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Kết luận………………………………………………………………	……………………
6. Hô hấp: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
……Kết luận…………………………………………………………	……………………
7. Cơ Xương Khớp: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Kết luận………………………………………………………………	……………………
8. Nội tiết: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Kết luận………………………………………………………………	……………………
9. Thai sản: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………..
Kết luận………………………………………………………………	……………………

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:……………………………………………… - Test Amphetamin:………………………………………………… - Test Methamphetamin:…………………………………………… - Test Marijuana (cần sa):…………………………………………….
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:………………
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. a)Kết quả:……………………………………………………………
b) Kết luận:…………………………………………………………

IV. KẾT LUẬN
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).
 

………………, ngày…….tháng….. năm……. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 
5. Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:
5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………………
5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………………………………………
5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng……..nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại)…………………………………………
Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp.
 
_______________
¹ Tên cơ quan chủ quản cùa cơ sở khám sức khỏe
² Tên của cơ sở khám sức khỏe
³ Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khoẻ
⁴ Ảnh chụp trên nền trắng, trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày khám sức khỏe, còn rõ nét và nhận dạng được.
 
 
 
 
 
 

7. Thủ tục Cho phép áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
Bước 1. Cơ sở nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn. Trung tâm hành chính công sau khi tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ hợp lệ sẽ chuyển hồ sơ qua mạng về Sở Y tế trong 01 ngày.
          Bước 2.Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Y tế xem xét thẩm định hồ sơ. Đối với hồ sơ cần phải bổ sung về nội dung và tài liệu,Sở Y tế sẽ có văn bản thông báo qua mạng cho cơ sở hoàn chỉnh hồ sơ. Văn bản thông báo sẽ nêu cụ thể tài liệu cần bổ sung, nội dung cần sửa đổi, bổ sung.
Bước 3: Cơ sở bổ sung, sửa đổi Hồ sơ theo đúng những nội dung đã được thông báo ghi trong văn bản và gửi qua mạng về Sở Y tế.Trường hợp hồ sơ bổ sung vẫn không đạt thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tiếp tục hoàn thiện hồ sơ.
          Bước 5: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
          Giám đốc Sở Y tế quyết định thành lập Hội đồng chuyên môn và tổ chức thẩm định kết quả triển khai thí điểm và quy trình kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất tại cơ sở khám chữa bệnh.
          Hội đồng chuyên môn bao gồm: các chuyên gia trong các lĩnh vực quản lý, lâm sàng, cận lâm sàng có liên quan đến kỹ thuật mới, phương pháp mới. Hội đồng chuyên môn có trách nhiệm thẩm định kết quả triển khai thí điểm, quy trình kỹ thuật và có kết luận bằng biên bản.
Bước 6: Giám đốc Sở Y tế quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai chính thức áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới và phê duyệt quy trình kỹ thuật (Trong thời hạn 02ngày làm việc, kể từ ngày nhận được biên bản thẩm định của Hội đồng chuyên môn)
      Trường hợp không đồng ý Giám đốc Sở Y tế có văn bản trả lời và nêu rõ lý do
* Cách thức thực hiện: Nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
1. Đơn đề nghị áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Thông tư này.
2. Báo cáo kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3.
3. Quy trình kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất và được phê duyệt theo quy định tại Điều 7 Thông tư 07/2015/TT-BYT ngày 03/04/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế
* Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định cho phép áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới.
* Phí, Lệ phí: Chưa có quy định
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 02: Đơn đề nghị áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới.
- Phụ lục 03: Báo cáo kết quả áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới.
- Phụ lục 04: Thể thức khung soạn thảo quy trình kỹ thuật
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
Điều kiện về tổ chức và nhân lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới
          1. Tổ chức
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới phải có giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
          2. Nhân lực
           a) Có đủ bác sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và nhân viên khác để thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt quy định tại Điều 7 Thông tư 07/2015/TT-BYT ngày 03/04/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
          b) Người thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây:
          - Có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh mà phạm vi chuyên môn hành nghề phù hợp với kỹ thuật mới, phương pháp mới.
          - Có giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ đã được đào tạo về kỹ thuật mới, phương pháp mới dự kiến thực hiện, do cơ sở có chức năng đào tạo cấp hoặc giấy chứng nhận về việc chuyển giao kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong nước hoặc nước ngoài cấp.
          - Là người làm việc hợp pháp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
          Điều kiện về cơ sở vật chất
          Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm cơ sở vật chất theo quy định tại                  Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các điều kiện cần thiết liên quan khác để đáp ứng với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới.
          Điều kiện về trang thiết bị, thuốc và vật tư y tế
          Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc, vật tư y tế đã được phép lưu hành tại Việt Nam để đáp ứng yêu cầu thực hiện quy trình kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt quy định tại Điều 7 Thông tư này.
          Điều kiện về quy trình kỹ thuật
          1. Đối với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 2 Thông tư này:
          Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới phải xây dựng quy trình kỹ thuật theo khung soạn thảo quy trình kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này và được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt trên cơ sở tư vấn của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
          2. Đối với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này:
          Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện quy trình kỹ thuật đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt. Trường hợp quy trình kỹ thuật chưa được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và phê duyệt quy trình kỹ thuật theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
-  Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03/04/2015 do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Phụ lục 2
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT- BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞKHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm .......

                                               
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Áp dụng chính thức kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh
 

Kính gửi:

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh, thành phố ...

 
I. Phần thông tin về cơ sở triển khai kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại:                                                Số Fax:
4. Họ và tên cá nhân đầu mối liên lạc:
Số điện thoại di động:
Email:
II. Phần thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tên kỹ thuật mới/phương pháp mới:
2. Chuyên khoa:
Đã triển khai áp dụng thí điểm kỹ thuật/phương pháp mới trong thời gian từ ngày......tháng.....năm........đến ngày......tháng.....năm........
Sau khi hoàn thành việc triển khai thí điểm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của chúng tôi đề nghị Bộ Y tế/Sở Y tế cho phép triển khai áp dụng chính thức kỹ thuật/phương pháp này và cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật, nếu sai cơ sở xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Hồ sơ gửi kèm (theo quy định tại Điều 11 của Thông tư số ...../TT-BYT) gồm có: .....................................................................................................
Trân trọng cảm ơn./.

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 
 

Phụ lục 3
 (Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT- BYT ngày 03/4/2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm .......

 
BÁO CÁO
Kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới
trong khám bệnh chữa bệnh
 

Kính gửi:

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh, thành phố ...

 
I. Thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tên kỹ thuật mới, phương pháp mới:
2. Chuyên khoa
II. Kết quả thực hiện
1. Thời gian thực hiện thí điểm: từ ngày  tháng  năm  đến ngày tháng  năm
2. Tổng số ca bệnh thực hiện:              ca bệnh. Trong đó
- Khỏi:             ca bệnh    
- Đỡ:                ca bệnh
- Thuyên giảm:          ca bệnh
- Không thay đổi:       ca bệnh
- Nặng hơn:         ca bệnh
- Tử vong:           ca bệnh
3. Tóm tắt các ca bệnh đã thực hiện:
III. Khó khăn và thuận lợi
 

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh       (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 4
 
THỂ THỨC KHUNG SOẠN THẢO QUY TRÌNH KỸ THUẬT
(Kèm theo Thông tư số 07/2015/TT- BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
1. Số trang: 1-3 trang
2. Font chữ: Time New Roman. Cỡ chữ : 14; lề trái 3 cm, lề phải: 2 cm, lề trên 2,5 cm, lề dưới 2 cm
- Tên Quy trình quy trình kỹ thuật cỡ chữ 14, chữ in hoa đậm
- Các đầu mục đánh số La Mã, chữ in hoa đậm.
- Các mục nhỏ (dưới số La Mã) đánh số thứ tự Ả Rập, chữ thường, in đậm.
3. Nội dung: gồm có các phần
I. Đại cương/định nghĩa
II. Chỉ định
III. Chống chỉ định
IV. Chuẩn bị:
1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên…
2. Phương tiện: tên, số lượng của thiết bị, dụng cụ, vật tư tiêu hao (định mức, ước lượng…)
3. Người bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
V. Các bước tiến hành ( trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành)
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật: ….
………..
VI. Theo dõi:
VII. Xử trí tai biến
VIII. Các ghi chú nếu cần
 
 
 
 
 
 
 
 

8. Thủ tục Cho phép áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh đối với kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư số 07/2015/TT-BYT thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
Bước 1.Cơ sở khám chữa bệnhnộp Hồ sơ cho phép áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạngtại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.đến Trung tâm hành chính công tỉnh. Trung tâm hành chính công sau khi kiểm tra hồ sơ hợp lệ sẽ chuyển hồ sơ qua mạng đến Sở Y tế.
Bước 2.Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Y tế xem xét thẩm định Hồ sơ.
          Đối với hồ sơ cần phải bổ sung, Sở Y tế sẽ có văn bản thông báo qua mạng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bổ sung nội dung, tài liệu. Văn bản thông báo nêu cụ thể tài liệu cần bổ sung, nội dung cần sửa đổi.
Bước 3:Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bổ sung, sửa đổi Hố sơ theo đúng những nội dung đã được thông báo ghi trong văn bản và gửi qua mạng về cơ quan tiếp nhận hồ sơ.Trường hợp hồ sơ bổ sung vẫn không đạt thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tiếp tục hoàn thiện hồ sơ.
Bước 5: Sở Y tếtổ chức thẩm định hồ sơ (Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ).
Trường hợp cần thiết Giám đốc Sở Y tế sẽ quyết định việc xin ý kiến chuyên gia hoặc thành lập Hội đồng tư vấn để xem xét hồ sơ hoặc thẩm định tại cơ sở và có kết luận bằng biên bản.
Bước 6: Giám đốc Sở Y tế quyết định cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới (Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được văn bản thẩm định hồ sơ)trong đó nêu rõ số lượng người bệnh được triển khai thí điểm đối với từng loại kỹ thuật mới, phương pháp mới.
- Trường hợp không đồng ý cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới, Sở Y tế có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Bước 7:Sau khi kết thúc giai đoạn triển khai thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quyết định cho phép của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải báo cáo bằng văn bản kết quả thực hiện thí điểm và đề xuất việc triển khai hoặc không triển khai chính thức.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.đến Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ:
1. Đơn đề nghị áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới theo mẫu quy định (tại Phụ lục số 2 Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03/4/2015 của Bộ Y tế kèm theo hướng dẫn này).
2. Bảng danh mục kỹ thuật mới, phương pháp mới đề nghị áp dụng thí điểm (theo mẫu gửi kèm hướng dẫn này).
3. Tài liệu chứng minh tính hợp pháp, bằng chứng lâm sàng, tính hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh của kỹ thuật mới, phương pháp mới:
- Bản sao có chứng thực văn bản xác nhận của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đã cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Việt Nam áp dụng phương pháp mới, kỹ thuật mới.
- Báo cáo đánh giá kết quả về tính an toàn, hiệu quả trong áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Việt Nam đã thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới.
4. Đề án triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới bao gồm các nội dung chủ yếu sau: mô tả năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị áp dụng về cơ sở vật chất, nhân lực, thiết bị y tế, quy trình kỹ thuật dự kiến thực hiện theo quy định tại các điều 4, 5, 6 và 7 Thông tư số 07/2015/TT-BYT; giá dịch vụ dự kiến áp dụng, hiệu quả kinh tế - xã hội và phương án triển khai thực hiện.
5. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và bản sao có chứng thực giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ chuyên môn của người hành nghề có liên quan đến thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới. Đối với các văn bằng, giấy chứng nhận, chứng chỉ chuyên môn của người hành nghề do cơ sở nước ngoài cấp phải được hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định của pháp luật Việt Nam.
6. Bản sao có chứng thực hợp đồng chuyển giao kỹ thuật mới, phương pháp mới trong trường hợp nhận chuyển giao từ cơ quan, tổ chức, cá nhân khác.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 15 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế
* Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định cho phép áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới.
* Phí, Lệ phí: Chưa có quy định.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 02: Đơn đề nghị Áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh.
- Phụ lục 03: Báo cáo kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh.
- Phụ lục 04: Thể thức khung soạn thảo quy trình kỹ thuật.
          - Phụ lục 05: Thể thức khung soạn thảo Danh mục phân tuyến kỹ thuật đề nghị ááp dụng thí điểm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
          * Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
Điều kiện về tổ chức và nhân lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tổ chức
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự kiến áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới phải có giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
2. Nhân lực
a) Có đủ bác sỹ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên, kỹ thuật viên và nhân viên khác để thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt quy định tại Điều 7 Thông tư này.
b) Người thực hiện kỹ thuật mới, phương pháp mới phải đáp ứng đủ các điều kiện sau đây:
- Có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh mà phạm vi chuyên môn hành nghề phù hợp với kỹ thuật mới, phương pháp mới.
- Có giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ đã được đào tạo về kỹ thuật mới, phương pháp mới dự kiến thực hiện, do cơ sở có chức năng đào tạo cấp hoặc giấy chứng nhận về việc chuyển giao kỹ thuật do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong nước hoặc nước ngoài cấp.
- Là người làm việc hợp pháp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều kiện về cơ sở vật chất
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải bảo đảm cơ sở vật chất theo quy định tại Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các điều kiện cần thiết liên quan khác để đáp ứng với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới.
Điều kiện về trang thiết bị, thuốc và vật tư y tế
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc, vật tư y tế đã được phép lưu hành tại Việt Nam để đáp ứng yêu cầu thực hiện quy trình kỹ thuật mới, phương pháp mới theo quy trình kỹ thuật đã được phê duyệt quy định tại Điều 7 Thông tư này.
Điều kiện về quy trình kỹ thuật
1. Đối với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 2 Thông tư này:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới phải xây dựng quy trình kỹ thuật theo khung soạn thảo quy trình kỹ thuật quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Thông tư này và được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt trên cơ sở tư vấn của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Đối với việc áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện quy trình kỹ thuật đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt. Trường hợp quy trình kỹ thuật chưa được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và phê duyệt quy trình kỹ thuật theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của  Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
- Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03/04/2015 do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định chi tiết điều kiện, thủ tục cho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữa bệnh.
 
Phụ lục 2
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT- BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm .......

 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh
 

Kính gửi:

Sở Y tế tỉnh, thành phố ...

 
I. Phần thông tin về cơ sở triển khai áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại:                                                Số Fax:
4. Họ và tên cá nhân đầu mối liên lạc:
Số điện thoại di động:
Email:
II. Phần thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tên kỹ thuật mới/phương pháp mới:
2. Chuyên khoa:
Sau khi nghiên cứu Luật khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của chúng tôi đề nghị Sở Y tế cho phép triển khai áp dụng thí điểm kỹ thuật/phương pháp này và cam đoan những thông tin trên đây là đúng sự thật, nếu sai cơ sở xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Hồ sơ gửi kèm (theo quy định tại Điều 8 của Thông tư số ...../TT-BYT) gồm có:
Trân trọng cảm ơn./.
 
 
 

Phụ lục 3
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2015/TT-BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	Tỉnh (thành phố), ngày ....... tháng....... năm .......

 
BÁO CÁO
Kết quả áp dụng thí điểm kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh chữa bệnh
 

Kính gửi:

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế hoặc Sở Y tế tỉnh, thành phố ...

 
I. Thông tin về kỹ thuật mới, phương pháp mới
1. Tên kỹ thuật mới, phương pháp mới:
2. Chuyên khoa
II. Kết quả thực hiện
1. Thời gian thực hiện thí điểm: từ ngày  tháng  năm  đến ngày tháng  năm
2. Tổng số ca bệnh thực hiện:              ca bệnh. Trong đó
- Khỏi:             ca bệnh    
- Đỡ:                ca bệnh
- Thuyên giảm:          ca bệnh
- Không thay đổi:       ca bệnh
- Nặng hơn:         ca bệnh
- Tử vong:           ca bệnh
3. Tóm tắt các ca bệnh đã thực hiện:
III. Khó khăn và thuận lợi
 

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 4
 
THỂ THỨC KHUNG SOẠN THẢO QUY TRÌNH KỸ THUẬT
(Kèm theo Thông tư số 07/2015/TT- BYT ngày 03 tháng 4 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
1. Số trang: 1-3 trang
2. Font chữ: Time New Roman. Cỡ chữ : 14; lề trái 3 cm, lề phải: 2 cm, lề trên 2,5 cm, lề dưới 2 cm
- Tên Quy trình quy trình kỹ thuật cỡ chữ 14, chữ in hoa đậm
- Các đầu mục đánh số La Mã, chữ in hoa đậm.
- Các mục nhỏ (dưới số La Mã) đánh số thứ tự Ả Rập, chữ thường, in đậm.
3. Nội dung: gồm có các phần
I. Đại cương/định nghĩa
II. Chỉ định
III. Chống chỉ định
IV. Chuẩn bị:
1. Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên…
2. Phương tiện: tên, số lượng của thiết bị, dụng cụ, vật tư tiêu hao (định mức, ước lượng…)
3. Người bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
V. Các bước tiến hành ( trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành)
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật: ….
………..
VI. Theo dõi:
VII. Xử trí tai biến
VIII. Các ghi chú nếu cần
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Phụ lục 5

DANH MỤC KỸ THUẬT TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM TẠI BỆNH VIỆN ….

TT đơn vị

TT 50

TT 43

DANH MỤC KỸ THUẬT

PHÂN TUYẾN KỸ THUẬT

PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT

Số ca đề nghị áp dụng thí điểm

1

2

3

Phẫu thuật

Thủ thuật

A

B

C

D

Loại đặc biệt

Loại I

Loại đặc biệt

Loại I

 
 
 
 
 
 
 

9. Thủ tục Bổ sung, điều chỉnh phạm vi hoạt động bác sỹ gia đình đối với Phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện đa khoa thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhan, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
Trong thời gian 60 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Đoàn thẩm định của Sở Y tế tiến hành thẩm định tại cơ sở, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
(1) Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục 19, Thông tư 41/2011/TT-BYT;
(2) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với quy mô hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến điều chỉnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14 - Thông tư 41/2015/TT-BYT.
 (3) Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của phòng khám bác sĩ gia đình do cơ sở đề xuất quy định tại điều 14, Chương III, Thông tư số 16/2014/TT-BYT.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động
* Phí, Lệ phí:
          Phí:    + Bệnh viện:                                                      4.300.000đ
                    + Phòng khám đa khoa:                                    3.100.000đ
Lệ phí:                                                                         350.000đ
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 19 Thông tư số 41/2011/TT- BYT: Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô, cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Phụ lục 14 - Thông tư 41/2015/TT-BYT: Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
1. Cơ sở vật chất
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa, làm vệ sinh;
b) Phải có nơi đón tiếp người bệnh; có buồng khám bệnh, tư vấn sức khỏe diện tích ít nhất là 10 m².
c) Ngoài điều kiện quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám còn phải đáp ứng thêm các điều kiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với hình thức tổ chức và phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký.
d) Bảo đảm xử lý chất thải y tế, kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của pháp luật;
đ) Có thiết bị để ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh.
e) Bảo đảm có đủ điện, nước, khu vệ sinh và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
2. Thuốc và trang thiết bị y tế
Có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đăng ký, trong đó ít nhất phải có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa.
3. Nhân sự
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động trước ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình và có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình, có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng, trong đó có đủ 24 tháng khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành y học gia đình.
b) Người trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh và quản lý sức khỏe phải có chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình;
c) Người làm việc chuyên môn của phòng khám phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với phạm vi chuyên môn hành nghề;
d) Ngoài các điều kiện quy định tại khoản này người hành nghề còn phải có giấy chứng nhận hoặc giấy xác nhận đã qua đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ theo yêu cầu kỹ thuật chuyên môn.
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn
Phòng khám bác sỹ gia đình được thực hiện các hoạt động chuyên môn sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh:
          - Sơ cứu, cấp cứu;
- Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt;
- Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;
- Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;
- Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
- Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;
- Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;
- Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm: khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một số thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét nghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.
b) Phục hồi chức năng:
- Tổ chức các hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng có nhu cầu;
- Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, luyện tập sức khỏe và dưỡng sinh cho người bệnh và cộng đồng.
c) Y học cổ truyền:
- Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (dùng thuốc và không dùng thuốc);
- Được sử dụng các thành phẩm thuốc y học cổ truyền do các cơ sở khác sản xuất đã được Bộ Y tế cấp đăng ký lưu hành để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh;
- Bào chế thuốc sống thành thuốc chín (thuốc phiến), cân thuốc thang cho người bệnh;
d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:
- Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;
- Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình quốc gia về y tế;
- Hướng dẫn vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, phòng chống bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm;
- Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi, khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồ sơ theo dõi sức khỏe toàn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quy định của Bộ Y tế.
đ) Tư vấn sức khỏe:
- Tư vấn về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân và cộng đồng;
- Tham gia truyền thông, giáo dục sức khỏe để góp phần nâng cao nhận thức của người dân về phòng bệnh tích cực và chủ động, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe.
e) Nghiên cứu khoa học và đào tạo
- Nghiên cứu khoa học về y học gia đình và các vấn đề liên quan;
- Tham gia công tác đào tạo chuyên ngành y học gia đình;
- Tham gia các chương trình đào tạo liên tục của chuyên ngành y học gia đình để không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư 16/2014/TT-BYT ngày 22/5/2014 của Bộ Y tế;
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ Tài chính về việc quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề Y, Dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị Y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề Y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ......[37]......., ngày      tháng      năm  20.....

 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
 Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô
giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ................................[38]..........................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………….
Địa điểm:.........................................................[39]....................................................
Điện thoại: ..................  Email (nếu có):.................................................................
Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt độngvì:
Thay đổi quy mô giường bệnh                              
Thay đổi cơ cấu tổ chức                                        
Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn.            
Hồ sơ bao gồm:

1.	Bản kê khai cơ sở vật chất bổ sung
2.	Bản kê khai thiết bị y tế bổ sung kèm theo hợp đồng mua thiết bị y tế
3.	Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4.	Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến
		GIÁM ĐỐC (ký tên và đóng dấu)

Điện thoại: ..................  Email (nếu có):.................................................................

PHỤ LỤC 14
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên Bệnh viện:
2. Địa chỉ:
Điện thoại: …………… Số Fax: ………………….. Email:  ………………………..
3. Quy mô: ……….. giường bệnh
4. Số lượng khoa phòng (………. khoa lâm sàng; .......... khoa cận lâm sàng; ………..phòng)
II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí chuyên môn
1
2
…

III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Sốlượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

 
IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện;
4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;
6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ.
7. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy;
b) Khí y tế;
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc.
8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
  
 
 
 
 

10. Thủ tục Cấp lại giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế do bị mất hoặc hư hỏng hoặc giấy phép bị thu hồi do cấp không đúng thẩm quyền
* Trình tự thực hiện:
- Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
- Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
- Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 03 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhan, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
Trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Đoàn thẩm định của Sở Y tế tiến hành thẩm định tại cơ sở, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
- Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại Trung tâm hành chính công của tỉnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ:
+ Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục 17, Thông tư 41/2011/TT-BYT;
+ Bản chính giấy phép hoạt động đã cấp (trừ trường hợp mất).
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 15  ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
*Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức; cá nhân
*Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động
* Lệ phí:
- Phí: 1.500.000 đ.
- Lệ phí: 350.000 đ.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phụ lục 18 Thông tư số 41/2011/TT: Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC: Không
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư 16/2014/TT-BYT ngày 22/5/2014 của Bộ Y tế.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ Tài chính về việc quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề Y, Dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị Y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề Y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 
 
 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[40]......., ngày      tháng      năm  20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi

 
Kính gửi: ................................[41]..........................................
 
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………
Địa điểm:....................................................[42]....................................................
Điện thoại: ......................  Email (nếu có):........................................................
Giấy phép hoạt động số: ……………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp……...
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do:
Bị mất                                                                                                         
Bị hư hỏng                                                                                                 
Bị thu hồi theo tại điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh 
 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
 

GIÁM ĐỐC (ký tên và đóng dấu)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[43]......., ngày      tháng      năm  20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
 

Kính gửi: ................................[44]..........................................
 
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………
Địa điểm:.........................................................[45]......................................................
Điện thoại: ..........................  Email ( nếu có):.........................................................
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bao gồm:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
4.	Đổi tên trong điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện.
5.	Bản sao có chứng thực hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người ra nước ngoài.
6.	Bản sao có chứng thực hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu.
7.	Hồ sơ pháp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đổi theo tên mới.

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
 

GIÁM ĐỐC ( ký tên và đóng dấu )

 

11. Thủ tục Cấp lại giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế khi thay đổi địa điểm
- Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
- Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
- Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhân, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
Trong thời gian 60 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Đoàn thẩm định của Sở Y tế tiến hành thẩm định tại cơ sở, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
- Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
(1) Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục 16, Thông tư 41/2011/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;
(3) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14 - Thông tư 41/2015/TT-BYT;
(4)  Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất danh mục kỹ thuật chuyên môn dự kiến thực hiện trên cơ sở danh mục kỹ thuật chuyên môn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
  (5) Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của một trong các hình thức tổ chức quy định tại Mục 1 Chương III, Thông tư 41/2011/TT-BYT;
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức; cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động
* Phí, lệ phí:
- Mức phí thẩm định cấp giấy phép hoạt động: 4.300.000 đồng/lần cấp.
- Lệ phí cấp giấy phép hoạt động: 350.000 đồng/giấy phép.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 16 Thông tư số 41/2011/TT - BYT: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa
- Phụ lục 14 Thông tư số 41/2015/TT - BYT: Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
1. Cơ sở vật chất
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa, làm vệ sinh;
b) Phải có nơi đón tiếp người bệnh; có buồng khám bệnh, tư vấn sức khỏe diện tích ít nhất là 10 m².
c) Ngoài điều kiện quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám còn phải đáp ứng thêm các điều kiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với hình thức tổ chức và phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký.
d) Bảo đảm xử lý chất thải y tế, kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của pháp luật;
đ) Có thiết bị để ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh.
e) Bảo đảm có đủ điện, nước, khu vệ sinh và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
2. Thuốc và trang thiết bị y tế
Có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đăng ký, trong đó ít nhất phải có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa.
3. Nhân sự
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động trước ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình và có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình, có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng, trong đó có đủ 24 tháng khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành y học gia đình.
b) Người trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh và quản lý sức khỏe phải có chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình;
c) Người làm việc chuyên môn của phòng khám phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với phạm vi chuyên môn hành nghề;
d) Ngoài các điều kiện quy định tại khoản này người hành nghề còn phải có giấy chứng nhận hoặc giấy xác nhận đã qua đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ theo yêu cầu kỹ thuật chuyên môn.
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn
Phòng khám bác sỹ gia đình được thực hiện các hoạt động chuyên môn sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh:
- Sơ cứu, cấp cứu;
- Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt;
- Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;
- Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;
- Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
- Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;
- Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;
- Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm: khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một số thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét nghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.
b) Phục hồi chức năng:
- Tổ chức các hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng có nhu cầu;
- Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, luyện tập sức khỏe và dưỡng sinh cho người bệnh và cộng đồng.
c) Y học cổ truyền:
- Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (dùng thuốc và không dùng thuốc);
- Được sử dụng các thành phẩm thuốc y học cổ truyền do các cơ sở khác sản xuất đã được Bộ Y tế cấp đăng ký lưu hành để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh;
- Bào chế thuốc sống thành thuốc chín (thuốc phiến), cân thuốc thang cho người bệnh;
d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:
- Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;
- Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình quốc gia về y tế;
- Hướng dẫn vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, phòng chống bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm;
- Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi, khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồ sơ theo dõi sức khỏe toàn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quy định của Bộ Y tế.
đ) Tư vấn sức khỏe:
- Tư vấn về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân và cộng đồng;
- Tham gia truyền thông, giáo dục sức khỏe để góp phần nâng cao nhận thức của người dân về phòng bệnh tích cực và chủ động, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe.
e) Nghiên cứu khoa học và đào tạo
- Nghiên cứu khoa học về y học gia đình và các vấn đề liên quan;
- Tham gia công tác đào tạo chuyên ngành y học gia đình;
- Tham gia các chương trình đào tạo liên tục của chuyên ngành y học gia đình để không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
-Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
          - Thông tư 16/2014/TT-BYT ngày 22/5/2014 của Bộ Y tế.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ Tài chính về Qui định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.  
 
 
 
 
 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[46]......., ngày      tháng      năm  20.....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh  khi thay đổi địa điểm

Kính gửi: ...............................[47]..........................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:  ...................................................................
Địa điểm:  [48]......................................................................................................
Điện thoại: ..................................   Email ( nếu có): ...........................................
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động.
Hồ sơ bao gồm:

1.	Bản gốc giấy phép hoạt động đã được cấp
2	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.
4.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.
5.	Bản kê khai cơ sở vật chất và mô tả mô hình tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
6.	Các tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, bảo đảm về phòng cháy chữa cháy, an toàn bức xạ (nếu có), quản lý chất thải y tế.

 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
 

GIÁM ĐỐC (ký tên và đóng dấu)

 

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
 

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.
3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 
5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ;
5. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy.
b) Khí y tế
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc;
6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2

III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2

 
 
12. Thủ tục Cấp bổ sung lồng ghép nhiệm vụ của phòng khám bác sỹ đối với trạm y tế cấp xã
- Bước 1. Trạm y tế gửi hồ sơ bổ sung  nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
- Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
- Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhân, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
Trong thời gian 60 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Đoàn thẩm định của Sở Y tế tiến hành thẩm định tại cơ sở, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
- Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
(1) Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục 13, Thông tư 41/2011/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực quyết định thành Trạm y tế.
(3) Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình của người hành nghề;
(4)  Danh sách người đăng ký hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 - Thông tư 41/2011/TT-BYT;
  (5)Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14 - Thông tư 41/2011/TT-BYT (phần phục vụ cho hoạt động bác sỹ gia đình);
(6) Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn: Trạm y tế đề xuất phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật dự kiến thực hiện theo Khoản 4, Điều 14 của Thông tư số 16/2014/TT - BYT ngày 22 tháng 5 năm 2014, hướng dẫn thí điểm về bác sỹ gia đình và phòng khám bác sỹ gia đình.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
* Đối tượng thực hiện TTHC: Trạm y tế
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép bổ sung nhiệm vụ
* Phí, lệ phí:
- Mức phí thẩm định: 3.100.000 đồng/lần cấp.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 13 Thông tư số 41/2011/TT – BYT: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập.
- Phụ lục 14 Thông tư số 41/2015/TT - BYT:Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
+ Phục lục 6Thông tư số 41/2011/TT - BYT:Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
1. Cơ sở vật chất
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với các khoa phòng khác;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa, làm vệ sinh;
b) Phải có nơi đón tiếp người bệnh; có buồng khám bệnh, tư vấn sức khỏe diện tích ít nhất là 10 m².
c) Ngoài điều kiện quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám còn phải đáp ứng thêm các điều kiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với hình thức tổ chức và phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký.
d) Bảo đảm xử lý chất thải y tế, kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của pháp luật;
đ) Có thiết bị để ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh.
e) Bảo đảm có đủ điện, nước, khu vệ sinh và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
2. Thuốc và trang thiết bị y tế
Có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đăng ký, trong đó ít nhất phải có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa.
3. Nhân sự
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động trước ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình và có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình, có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng, trong đó có đủ 24 tháng khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành y học gia đình.
b) Người trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh và quản lý sức khỏe phải có chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình;
c) Người làm việc chuyên môn của phòng khám phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với phạm vi chuyên môn hành nghề;
d) Ngoài các điều kiện quy định tại khoản này người hành nghề còn phải có giấy chứng nhận hoặc giấy xác nhận đã qua đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ theo yêu cầu kỹ thuật chuyên môn.
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn
Phòng khám bác sỹ gia đình được thực hiện các hoạt động chuyên môn sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh:
- Sơ cứu, cấp cứu;
- Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt;
- Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;
- Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;
- Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
- Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;
- Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;
- Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm: khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một số thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét nghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.
b) Phục hồi chức năng:
- Tổ chức các hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng có nhu cầu;
- Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, luyện tập sức khỏe và dưỡng sinh cho người bệnh và cộng đồng.
c) Y học cổ truyền:
- Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (dùng thuốc và không dùng thuốc);
- Được sử dụng các thành phẩm thuốc y học cổ truyền do các cơ sở khác sản xuất đã được Bộ Y tế cấp đăng ký lưu hành để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh;
- Bào chế thuốc sống thành thuốc chín (thuốc phiến), cân thuốc thang cho người bệnh;
d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:
- Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;
- Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình quốc gia về y tế;
- Hướng dẫn vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, phòng chống bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm;
- Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi, khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồ sơ theo dõi sức khỏe toàn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quy định của Bộ Y tế.
đ) Tư vấn sức khỏe:
- Tư vấn về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân và cộng đồng;
- Tham gia truyền thông, giáo dục sức khỏe để góp phần nâng cao nhận thức của người dân về phòng bệnh tích cực và chủ động, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe.
e) Nghiên cứu khoa học và đào tạo
- Nghiên cứu khoa học về y học gia đình và các vấn đề liên quan;
- Tham gia công tác đào tạo chuyên ngành y học gia đình;
- Tham gia các chương trình đào tạo liên tục của chuyên ngành y học gia đình để không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
-Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
          - Thông tư 16/2014/TT-BYT ngày 22/5/2014 của Bộ Y tế.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ Tài chính về Qui định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.  
 

PHỤ LỤC 13
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[49]......., ngày      tháng      năm  20.....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 
Kính gửi: .....................................[50].........................................
 ....................................................................[51]................................................
Địa điểm: [52]..................................................................................................
Điện thoại: ............................. Email ( nếu có): ...........................................
Thời gian làm việc hằng ngày: .....................................................................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[53]…….….
 

GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 
 
 
 
 
 

PHỤ LỤC 14
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế,
 nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.
3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 
5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ;
5. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy.
b) Khí y tế
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc;
6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
 

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

 
III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
 

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

 

PHỤ LỤC 6
Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:  ...............................................................
2. Địa chỉ: .........................................................................................................
3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:  [54].............................
 

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	Vị trí chuyên môn
1
2
…

 
 
 

…[55]…, ngày…… tháng ….. năm….. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ký và ghi rõ họ, tên)

 
 

13. Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình thuộc phòng khám đa khoa tư nhân hoặc khoa khám bệnh của bệnh viện đa khoa
* Trình tự thực hiện:
- Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
- Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
- Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhân, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
Trong thời 60 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Đoàn thẩm định của Sở Y tế tiến hành thẩm định tại bệnh viện, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
- Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả)
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
 - Thành phần hồ sơ bao gồm:
 (1) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13 kèm theo Thông tư 41/2015/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;
(3) Bản sao chứng chỉ hành nghề của tất cả người hành nghề
(4) Danh sách người đăng ký hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
(5) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
(6) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;
(7) Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Điều 14 Thông tư 16/2014/TT-BYT;
(8) Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật dự kiến thực hiện trên cơ sở danh mục kỹ thuật chuyên môn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
(9) Đối với phòng khám đa khoa tư nhân hoặc bệnh viện đa khoa đã được cấp giấy phép hoạt động có bổ sung phòng khám bác sĩ gia đình thì phải có quyết định thành lập phòng khám của cấp có thẩm quyền và có văn bản đề nghị cơ quan Nhà nước có thẩm quyền đã cấp giấy phép hoạt động thẩm định và bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn trong giấy phép hoạt động.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động
* Phí, Lệ phí:
- Phí: 4.300.000 đồng.
- Lệ phí: 350.000 đồng.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 13 Thông tư 41/2015/TT-BYT: Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định.
- Phụ lục 14 - Thông tư 41/2015/TT-BYT: Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC:
Điều kiện cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện:
1. Cơ sở vật chất
a) Xây dựng và thiết kế:
- Địa điểm cố định, tách biệt với các khoa phòng khác;
- Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa, làm vệ sinh;
b) Phải có nơi đón tiếp người bệnh; có buồng khám bệnh, tư vấn sức khỏe diện tích ít nhất là 10 m².
c) Ngoài điều kiện quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám còn phải đáp ứng thêm các điều kiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với hình thức tổ chức và phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký.
d) Bảo đảm xử lý chất thải y tế, kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của pháp luật;
đ) Có thiết bị để ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh.
e) Bảo đảm có đủ điện, nước, khu vệ sinh và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
2. Thuốc và trang thiết bị y tế
Có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đăng ký, trong đó ít nhất phải có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa.
3. Nhân sự
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động trước ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứang chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình và có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;
- Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình, có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng, trong đó có đủ 24 tháng khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành y học gia đình.
b) Người trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh và quản lý sức khỏe phải có chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình;
c) Người làm việc chuyên môn của phòng khám phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với phạm vi chuyên môn hành nghề;
d) Ngoài các điều kiện quy định tại khoản này người hành nghề còn phải có giấy chứng nhận hoặc giấy xác nhận đã qua đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ theo yêu cầu kỹ thuật chuyên môn.
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn
Phòng khám bác sỹ gia đình được thực hiện các hoạt động chuyên môn sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh:
- Sơ cứu, cấp cứu;
- Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt;
- Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;
- Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;
- Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
- Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;
- Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;
- Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm: khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một số thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét nghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.
b) Phục hồi chức năng:
- Tổ chức các hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng có nhu cầu;
- Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, luyện tập sức khỏe và dưỡng sinh cho người bệnh và cộng đồng.
c) Y học cổ truyền:
- Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (dùng thuốc và không dùng thuốc);
- Được sử dụng các thành phẩm thuốc y học cổ truyền do các cơ sở khác sản xuất đã được Bộ Y tế cấp đăng ký lưu hành để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh;
- Bào chế thuốc sống thành thuốc chín (thuốc phiến), cân thuốc thang cho người bệnh;
d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:
- Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;
- Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình quốc gia về y tế;
- Hướng dẫn vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, phòng chống bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm;
- Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi, khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồ sơ theo dõi sức khỏe toàn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quy định của Bộ Y tế.
đ) Tư vấn sức khỏe:
- Tư vấn về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân và cộng đồng;
- Tham gia truyền thông, giáo dục sức khỏe để góp phần nâng cao nhận thức của người dân về phòng bệnh tích cực và chủ động, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe.
e) Nghiên cứu khoa học và đào tạo
- Nghiên cứu khoa học về y học gia đình và các vấn đề liên quan;
- Tham gia công tác đào tạo chuyên ngành y học gia đình;
- Tham gia các chương trình đào tạo liên tục của chuyên ngành y học gia đình để không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
          - Thông tư 16/2014/TT-BYT ngày 22/5/2014 của Bộ Y tế.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ Tài chính về Qui định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.  
 

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[56]......., ngày      tháng      năm  20.....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi:
Phòng Khám ……………………
Địa điểm: ^[57]..................................................................................................
Điện thoại: ............................. Số Fax : ……… Email (nếu có): …………….
Thời gian làm việc hằng ngày:
(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
2.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
3.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
4.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
5.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
6.	Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………^[58]…….….

CHỦ PHÒNG KHÁM (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

PHỤ LỤC 14
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên cơ sở: ………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………
2.  Địa chỉ: …………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………….
     Điện thoại: ……………………  Số Fax: ………………..Email:……………
3. Quy mô: …………. giường bệnh
4. Số lượng phòng:……………..phòng
 
II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí chuyên môn
1
2

 
III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2

 
IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
 
2. Diện tích xây dựng sử dụng;
3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:
4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 
5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải:
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:  
 c) An toàn bức xạ;
5. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy.
b) Khí y tế
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc;
6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
 
 CHỦ PHÒNG KHÁM
     (ký, ghi rõ họ tên)

14. Thủ tục Cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám bác sỹ gia đình độc lập thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện:
- Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
- Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, viết phiếu tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
- Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhân, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
Trong thời gian 60 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Đoàn thẩm định của Sở Y tế tiến hành thẩm định tại phòng khám, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
- Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
 (1) Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định tại Phụ lục 13  kèm theo Thông tư 41/2015/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân hoặc giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài;
(3) Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của tất cả người hành nghề;
(4) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục 14 - Thông tư 41/2015/TT-BYT;
(5) Hồ sơ nhân sự của người làm việc chuyên môn y tế tại cơ sở nhưng không thuộc diện phải cấp chứng chỉ hành nghề;
(6) Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức nhân sự phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của một trong các hình thức tổ chức quy định tại Mục 1 Chương III Thông tư 41/2011/TT-BYT;
(7) Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề xuất phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật dự kiến thực hiện trên cơ sở danh mục kỹ thuật chuyên môn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 60 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức; cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy phép hoạt động
* Phí, lệ phí:
- Phí: 4.300.000 đ.
- Lệ phí: 350.000đ.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 13, Thông tư 41/2015/TT-BYT: Đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động theo mẫu quy định;
- Phụ lục 14, Thông tư 41/2015/TT-BYT : Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
Điều kiện cấp giấy phép hoạt động đối với phòng khám chuyên khoa:
a. Cơ sở vật chất:
1. Cơ sở vật chất:
a) Xây dựng và thiết kế:
+ Địa điểm cố định, tách biệt với nơi sinh hoạt gia đình;
+ Xây dựng chắc chắn, đủ ánh sáng, có trần chống bụi, tường và nền nhà phải sử dụng các chất liệu dễ tẩy rửa, làm vệ sinh;
b) Phải có nơi đón tiếp người bệnh; có buồng khám bệnh, tư vấn sức khỏe diện tích ít nhất là 10 m2.
c) Ngoài điều kiện quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản này, tùy theo phạm vi hoạt động chuyên môn đăng ký, phòng khám còn phải đáp ứng thêm các điều kiện theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với hình thức tổ chức và phạm vi hoạt động chuyên môn đã đăng ký.
d) Bảo đảm xử lý chất thải y tế, kiểm soát nhiễm khuẩn theo quy định của pháp luật;
đ) Có thiết bị để ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh.
e) Bảo đảm có đủ điện, nước, khu vệ sinh và các điều kiện khác để phục vụ chăm sóc người bệnh.
2. Thuốc và trang thiết bị y tế:
Có đủ trang thiết bị, dụng cụ y tế, thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn mà phòng khám đăng ký, trong đó ít nhất phải có hộp thuốc chống choáng và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa.
3. Nhân sự:
a) Người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải đáp ứng các điều kiện sau:
+ Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động trước ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình và có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng;
+ Đối với phòng khám bác sỹ gia đình đề nghị cấp giấy phép hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, thì người chịu trách nhiệm chuyên môn của phòng khám phải là bác sỹ có chứng chỉ hành nghề chuyên ngành y học gia đình, có thời gian thực hành khám bệnh, chữa bệnh ít nhất là 36 tháng, trong đó có đủ 24 tháng khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành y học gia đình.
b) Người trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh và quản lý sức khỏe phải có chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình;
c) Người làm việc chuyên môn của phòng khám phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với phạm vi chuyên môn hành nghề;
d) Ngoài các điều kiện quy định tại khoản này người hành nghề còn phải có giấy chứng nhận hoặc giấy xác nhận đã qua đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ theo yêu cầu kỹ thuật chuyên môn.
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn:
a) Khám bệnh, chữa bệnh:
+ Sơ cứu, cấp cứu;
+ Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt;
+ Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;
+ Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;
+ Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
+ Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;
+ Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;
+ Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm: khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một số thủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xét nghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.
b) Phục hồi chức năng:
+ Tổ chức các hoạt động phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng có nhu cầu;
+ Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, luyện tập sức khỏe và dưỡng sinh cho người bệnh và cộng đồng.
c) Y học cổ truyền:
+ Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền (dùng thuốc và không dùng thuốc);
+ Được sử dụng các thành phẩm thuốc y học cổ truyền do các cơ sở khác sản xuất đã được Bộ Y tế cấp đăng ký lưu hành để phục vụ cho việc khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bào chế thuốc sống thành thuốc chín (thuốc phiến), cân thuốc thang cho người bệnh;
d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:
+ Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;
+ Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình quốc gia về y tế;
+ Hướng dẫn vệ sinh môi trường, an toàn vệ sinh thực phẩm, phòng chống bệnh truyền nhiễm và bệnh không lây nhiễm;
+ Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi, khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồ sơ theo dõi sức khỏe toàn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quy định của Bộ Y tế.
đ) Tư vấn sức khỏe:
+ Tư vấn về khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân và cộng đồng;
+ Tham gia truyền thông, giáo dục sức khỏe để góp phần nâng cao nhận thức của người dân về phòng bệnh tích cực và chủ động, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe.
e) Nghiên cứu khoa học và đào tạo
+ Nghiên cứu khoa học về y học gia đình và các vấn đề liên quan;
+ Tham gia công tác đào tạo chuyên ngành y học gia đình;
+ Tham gia các chương trình đào tạo liên tục của chuyên ngành y học gia đình để không ngừng nâng cao trình độ chuyên môn.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
          - Thông tư 16/2014/TT-BYT ngày 22/5/2014 của Bộ Y tế.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 08/01/2013 của Bộ Tài chính về Qui định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.  
 
 
 
 
 

PHỤ LỤC 13
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[59]......., ngày      tháng      năm  20.....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 
Kính gửi: .....................................[60].........................................
 ....................................................................[61]................................................
Địa điểm: [62]..................................................................................................
Điện thoại: ............................. Số Fax : ………… Email (nếu có): …………
Thời gian làm việc hằng ngày: .....................................................................
(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.	Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.	Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.	Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
6.	Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
7.	Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
8.	Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác
9.	Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11	Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến
12.	Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………[63]…….….
 

GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 
 
 
 
 
 
 
 
 

PHỤ LỤC 14
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT-BYT
ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên Bệnh viện:
2.  Địa chỉ:
     Điện thoại: ………………  Số Fax: ……………..Email:………………...........
3. Quy mô: ….. giường bệnh
4. Số lượng khoa phòng (…….khoa lâm sàng;……..khoa cận lâm sàng;…..phòng)
II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí chuyên môn
1
2
…

 
III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
 

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

 
IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
1. Diện tích mặt bằng;
2. Kết cấu xây dựng nhà;
2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.
3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;
4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 
5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải;
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;
c) An toàn bức xạ;
5. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy.
b) Khí y tế
c) Máy phát điện;
d) Thông tin liên lạc;
6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
 
                                                                                       GIÁM ĐỐC
 

15. Thủ tục Cấp lại chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g tại Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế; Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện
- Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
- Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
          - Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
          Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 03 ngày làm việc phải có văn bản thông báo để hoàn chỉnh hồ sơ;
          Trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Tổ thư ký thẩm định hồ sơ, xin ý kiến của Hội đồng tư vấn trong trường hợp cần thiết, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp lại phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          - Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
(1) Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề theo mẫu 02 - Phụ lục 02 kèm theo Thông tư 41/2011/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn;hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi tắt là tỉnh) cấp
(3) Sơ yếu lý lịch thực hiện theo mẫu 04 - Phụ lục 01 Thông tư 41/2015/TT-BYT,có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.”
(4) Phiếu lý lịch tư pháp;
(5). Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh chữa bệnh do cơ sở khám bệnh chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.
(6) Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục theo quy định của Bộ Y tế;
(7) Hai ảnh 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề
* Lệ phí:
- Phí: 360.000đ.
- Lệ phí: 190.000đ.
Tổ chức, cá nhân nộp phí ngay sau khi hồ sơ được tiếp nhận. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nộp phí.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Mẫu 02, Phụ lục 02 kèm theo Thông tư 41/2011/TT-BYT: Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
- Mẫu 04, Phụ lục 01 Thông tư 41/2015/TT-BYT: Sơ yếu lý lịch có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi cư trú hoặc xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
1. Đối tượng: là người Việt Nam làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn quản lý hoặc có hộ khẩu thường trú tại Quảng Ninh nếu không làm việc tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào khác (trừ trường hợp thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng).
- Điều kiện để cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam:
+ Điều kiện về văn bằng:
a) Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề bác sĩ gia đình trước ngày 01 tháng 01 năm 2016, thì ít nhất phải có bằng tốt nghiệp bác sĩ đa khoa và giấy chứng nhận đào tạo, bồi dưỡng chuyên ngành y học gia đình có thời gian tối thiểu 3 tháng do cơ sở đào tạo được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế công nhận cấp;
b) Đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề bác sĩ gia đình từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, thì ít nhất phải có bằng tốt nghiệp bác sĩ đa khoa và một trong các văn bằng chuyên khoa cấp I, chuyên khoa cấp II, thạc sỹ, tiến sỹ về y học gia đình hoặc chứng chỉ đào tạo định hướng chuyên khoa y học gia đình được cấp tại Việt Nam hoặc công nhận tại Việt Nam.
Theo quy định tại khoản 1, Điều 6, Chương II, Thông tư 16/2014/TT-BYT
+ Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
+ Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
+ Có giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Thông tư số 16/2014/TT-BYT ngày 22 tháng 5 năm 2014, hướng dẫn thí điểm về bác sỹ gia đình và phòng khám bác sỹ gia đình.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 8/01/2013 của Bộ Tài chính về Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 
 
 

Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi
theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh)
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc        ......[64]......., ngày      tháng      năm  20....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................^[65].........................................
Họ và tên: ........................................................................................................ .  
Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................... .
Chỗ ở hiện nay: ^[66]............................................................................................. .
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……..Ngày cấp: …….. Nơi cấp:………
Điện thoại: .................................  Email (nếu có):..................................................
Văn bằng chuyên môn: ^[67].................................................................................. .
Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: ............................................................. .
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp
4.	Sơ yếu lý lịch
5.	Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục
6.	Hai ảnh 04cm x 06cm

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

 

16. Thủ tục Cấp lại chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại Điểm a, b, Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế; Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh đối với người Việt Nam bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm a, b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của Sở Y tế.
* Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
          Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
          Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
          Trong thời hạn 10 ngày làm việc, cán bộ được phân công thẩm định, trực tiếp trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt. Nếu không cấp lại phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
(1) Đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề theo mẫu 01- Phụ lục 02 kèm theo Thông tư 41/2011/TT-BYT;
 (2) 02 ảnh 4cm x 6cm nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng tính đến ngày nộp hồ sơ.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề
* Phí, lệ phí:
- Phí: 150.000 đ
- Lệ phí: 190.000 đ.
Tổ chức, cá nhân nộp phí ngay sau khi hồ sơ được tiếp nhận. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nộp phí.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
Phụ lục 02 Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT: Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
1. Đối tượng: Người Việt Nam làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn quản lý hoặc có hộ khẩu thường trú tại Quảng Ninh nếu không làm việc tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào khác (trừ trường hợp thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng).
2. Điều kiện để cấp chứng chỉ hành nghề: 
2.1. Có một trong các văn bằng, giấy chứng nhận sau đây phù hợp với hình thức hành nghề khám bệnh, chữa bệnh:
a) Văn bằng chuyên môn liên quan đến y tế được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam;
b) Giấy chứng nhận là lương y;
c) Giấy chứng nhận là người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền.
2.2. Có một trong các giấy tờ xác nhận quá trình thực hành sau đây (Trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc có phương pháp chữa bệnh gia truyền):
- Giấy xác nhận quá trình thực hành;
- Bản sao bằng bác sĩ nội trú, bằng chuyên khoa cấp I, bằng chuyên khoa cấp II, chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận chuyên khoa định hướng có tổng số thời gian thực hành quy đổi phải đủ theo quy định tại Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh.
2.3. Có giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
2.4. Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Thông tư số 16/2014/TT-BYT ngày 22 tháng 5 năm 2014, hướng dẫn thí điểm về bác sỹ gia đình và phòng khám bác sỹ gia đình.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 8/01/2013 của Bộ Tài chính về Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 
Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại điểm a và điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh)
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc      ......[68]......., ngày      tháng      năm  20....   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................^[69].........................................
Họ và tên: ........................................................................................................ .         
Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................... .
Chỗ ở hiện nay: ^[70]............................................................................................. .
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………Ngày cấp:……….Nơi cấp:….....
Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ........................... .
Văn bằng chuyên môn: ^[71].................................................................................. ..
Số chứng chỉ hành nghề cũ:……… Ngày cấp: ….…….…. Nơi cấp:…………...
Lý do xin cấp lại:

1.	Do bị mất
2.	Do bị hư hỏng
3.	Do bị thu hồi
4	Khác

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

 
 
17. Thủ tục ấp chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế từ ngày 01/01/2016
* Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
          Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
          Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
          - Trong thời gian 30 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Tổ thư ký thẩm định hồ sơ, xin ý kiến của Hội đồng tư vấn trong trường hợp cần thiết, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          - Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc phải có văn bản thông báo để hoàn chỉnh hồ sơ;
          Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả)
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
(1) Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo mẫu 01 quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 41/2015/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp bác sĩ;
(3) Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp một trong các văn bằng chuyên khoa cấp 1, chuyên khoa cấp 2 hoặc định hướng chuyên khoa bác sĩ gia đình (hoặc bản sao kèm bản chính để đối chiếu);
(4) Giấy xác nhận quá trình thực hành (Theo mẫu phụ lục 10 - Thông tư 41/2011/TT-BYT);
(5) Sơ yếu lý lịch thực hiện theo mẫu 04 - Phụ lục 01 Thông tư 41/2015/TT-BYT,có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.”
(6) Phiếu lý lịch tư pháp
(7) Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh chữa bệnh do cơ sở khám bệnh chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
8) Hai ảnh 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Trong trường hợp cần xác minh người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp: 180 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề
* Lệ phí:
- Phí: 360.000 đ.
- Lệ phí 190.000 đ.
Tổ chức, cá nhân nộp phí ngay sau khi hồ sơ được tiếp nhận. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nộp phí.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 01 - Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT - BYT: Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
- Phụ lục 10 - Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT: Mẫu Giấy xác nhận quá trình thực hành.
- Mẫu 04 - Phụ lục 01 Thông tư 41/2015/TT-BYT: Sơ yếu lý lịch
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
1. Đối tượng: Người Việt Nam làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn quản lý hoặc có hộ khẩu thường trú tại Quảng Ninh nếu không làm việc tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào khác (trừ trường hợp thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng).
2. Điều kiện để cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam:
- Phải có văn bản xác nhận quá trình thực hành khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành y học gia đình có thời gian 18 tháng liên tục trở lên tại bệnh viện đa khoa.
- Bản sao có chứng thực bằng bác sĩ chuyên khoa cấp I, chuyên khoa cấp II, chứng chỉ định hướng chuyên khoa y học gia đình được coi là giấy xác nhận thời gian thực hành. Riêng người có chứng chỉ định hướng về chuyên ngành y học gia đình thì ngoài thời gian thực hành được tính tương đương với thời gian đào tạo, phải có thêm giấy xác nhận thời gian thực hành liên tục để bảo đảm đủ 18 tháng.
- Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Thông tư số 16/2014/TT-BYT ngày 22 tháng 5 năm 2014, hướng dẫn thí điểm về bác sỹ gia đình và phòng khám bác sỹ gia đình.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 8/01/2013 của Bộ Tài chính về Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 
 
 
 
 
 

PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT
ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc               ......[72]......., ngày…... tháng …. năm  20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................^[73].........................................
 
Họ và tên: ..........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................
Chỗ ở hiện nay: ^[74]...............................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:...... Ngày cấp:……….Nơi cấp:…………
Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ............................
Văn bằng chuyên môn:^[75].....................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .................................................
 
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp
4.	Sơ yếu lý lịch
5	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh màu 04cm x 06cm

 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

Tên cq chủ quản:.................... Tên đơn vị:.............................   Số:          /GXNTH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ..................…, ngày         tháng      năm 20…

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
.......................^[76]........................ xác nhận:
 
Ông/bà: ............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................
Chỗ ở hiện nay: ^[77].............................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số: ……..….......Ngày cấp: ………… Nơi cấp: .........
Văn bằng chuyên môn:  ................................ Năm tốt nghiệp: .......................
đã thực hành tại.................................................................và đạt kết quả như sau:
Chuyên khoa thực hành:..........................................................................................
1.Thời gian thực hành:  Từ ngày ......................tháng..................năm ................      
                                       Đến ngày ....................tháng..................năm ................ 
2. Năng lực chuyên môn:  .................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Đạo đức nghề nghiệp: ...................................................................................
 
 

GIÁM ĐỐC ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu

 
 
 
 
 

18. Thủ tục Cấp chứng chỉ hành nghề bác sỹ gia đình thuộc thẩm quyền của Sở Y tế trước ngày 01/01/2016
* Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
          Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
          Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
          Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc Sở Y tế phải có văn bản thông báo để cá nhân, tổ chức hoàn chỉnh hồ sơ;
          Trong thời gian 30 ngày làm việc kể từ ngày hồ sơ hợp lệ, Tổ thư ký thẩm định hồ sơ, xin ý kiến của Hội đồng tư vấn trong trường hợp cần thiết, trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định phê duyệt; Nếu không cấp phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
(1) Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo mẫu 01 quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư 41/2015/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực bằng tốt nghiệp bác sĩ;
          (3) Bản sao có chứng thực giấy xác nhận đào tạo chuyên khoa bác sĩ gia đình;
(4) Giấy xác nhận quá trình thực hành (Theo mẫu phụ lục 10 - Thông tư 41/2011/TT-BYT);
(5) Sơ yếu lý lịch thực hiện theo mẫu 04 - Phụ lục 01 Thông tư 41/2015/TT-BYT, có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) nơi người hành nghề cư trú. Đối với người hành nghề đang làm việc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì sơ yếu lý lịch phải có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác. Sơ yếu lý lịch có giá trị trong thời hạn 6 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
(6) Phiếu lý lịch tư pháp;
(7) Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám bệnh chữa bệnh do cơ sở khám bệnh chữa bệnh có đủ điều kiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
(8) Hai ảnh 04 x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày nộp đơn.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Trong trường hợp cần xác minh người được đào tạo ở nước ngoài hoặc có chứng chỉ hành nghề do nước ngoài cấp: 180 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Chứng chỉ hành nghề
* Lệ phí:
- Phí: 360.000 đ.
- Lệ phí 190.000 đ.
Tổ chức, cá nhân nộp phí ngay sau khi hồ sơ được tiếp nhận. Thời gian giải quyết thủ tục sẽ tính từ ngày nộp phí.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 01 - Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT - BYT: Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
- Phụ lục 10 - Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT: Mẫu Giấy xác nhận quá trình thực hành.
- Mẫu 04 - Phụ lục 01 Thông tư 41/2015/TT-BYT: Sơ yếu lý lịch
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
1. Đối tượng: Người Việt Nam làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn quản lý hoặc có hộ khẩu thường trú tại Quảng Ninh nếu không làm việc tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh nào khác (trừ trường hợp thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng).
2. Điều kiện để cấp chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam:
- Phải có văn bản xác nhận quá trình thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thời gian 18 tháng theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Không thuộc trường hợp đang trong thời gian bị cấm hành nghề, cấm làm công việc liên quan đến chuyên môn y, dược theo bản án, quyết định của Tòa án; đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành bản án hình sự, quyết định hình sự của tòa án hoặc quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh; đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên quan đến chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh; mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày 27/9/2011 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;
- Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thông tư số 16/2014/TT-BYT ngày 22 tháng 5 năm 2014, hướng dẫn thí điểm về bác sỹ gia đình và phòng khám bác sỹ gia đình.
- Thông tư số 03/2013/TT-BTC ngày 8/01/2013 của Bộ Tài chính về Quy định phí thẩm định kinh doanh thương mại có điều kiện; thẩm định tiêu chuẩn, điều kiện hành nghề y, dược; lệ phí cấp giấy phép xuất, nhập khẩu trang thiết bị y tế, dược phẩm; cấp chứng chỉ hành nghề y; cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám, chữa bệnh.
 
 
 
 
 
 
 
 
 

PHỤ LỤC 1
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2015/TT-BYT
ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 

Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc               ......[78]......., ngày…... tháng …. năm  20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................^[79].........................................
 
Họ và tên: ..........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................
Chỗ ở hiện nay: ^[80]...............................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:...... Ngày cấp:……….Nơi cấp:…………
Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ............................
Văn bằng chuyên môn:^[81].....................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .................................................
 
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp
4.	Sơ yếu lý lịch
5	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh màu 04cm x 06cm

 
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

Tên cq chủ quản:.................... Tên đơn vị:.............................   Số:          /GXNTH	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   ..................…, ngày         tháng      năm 20…

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
.......................^[82]........................ xác nhận:
 
Ông/bà: ............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ....................................................................................
Chỗ ở hiện nay: ^[83].............................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số: ……..….......Ngày cấp: ………… Nơi cấp: .........
Văn bằng chuyên môn:  ................................ Năm tốt nghiệp: .......................
đã thực hành tại.................................................................và đạt kết quả như sau:
Chuyên khoa thực hành:..........................................................................................
1.Thời gian thực hành:  Từ ngày ......................tháng..................năm ................      
                                       Đến ngày ....................tháng..................năm ................ 
2. Năng lực chuyên môn:  .................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Đạo đức nghề nghiệp: ...................................................................................
 
 

GIÁM ĐỐC ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu

 
 
 
 
 
 
 
 

Mẫu 04
Mẫu Sơ yếu lý lịch
CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

Ảnh mầu  4x6cm (có đóng dấu giáp lai của cơ quan xác nhận lý lịch)

SƠ YẾU LÝ LỊCH
TỰ THUẬT
Họ và tên: …………………………………….. Nam, nữ: ………………………
Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……………………………………………………
Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay:  …………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Chứng minh thư nhân dân số: ………………………………… Nơi cấp: …………….
Ngày ……….. tháng ……………. năm ……………………………………..................
Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ……………………..; Di động ………………………
Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………… 
 

Số hiệu:…………………. Ký hiệu:…………………..

 
Họ và tên: ……………………………….. Bí danh: ……………………………………
Tên thường gọi: …………………………………………………………………………
Sinh ngày ………………….. tháng ……………. năm ……….. Tại: ……………………..
Nguyên quán:  …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Dân tộc: …………………………………. Tôn giáo:  …………………………………
Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp) ………
…………………………………………………………………………………………
Thành phần bản thân hiện nay: …………………………………………………………
Trình độ văn hóa: ……………………………. Ngoại ngữ: ……………………………
Trình độ chuyên môn: ........................................... Loại hình đào tạo …………………
Chuyên ngành đào tạo: …………………………………………………………………
Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ……… tháng ……….. năm …………………
Nơi kết nạp: ......................................................................................................................
Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày …… tháng …….. năm: .............................................
Nơi kết nạp: ……………………………………………………………………………
Tình hình sức khỏe: ................ Cao 1m ………….. Cân nặng: …………………….. kg
Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn: ..........................................................................
Cấp bậc: ………………………………. Lương chính hiện nay: .....................................
Ngày nhập ngũ: ……………………………. Ngày xuất ngũ: …………………………
Lý do: ……………………………………………………………………………………
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Họ và tên bố: ……………………….. Tuổi …………….. Nghề nghiệp ………………
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?  ………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Họ và tên mẹ: …………………..Tuổi: ………….. Nghề nghiệp ……………………..
Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu? …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu? ………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT
(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Họ và tên vợ hoặc chồng: ………………………………….Tuổi: ……………………
Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………….
Nơi làm việc: ………………………………………………………………………….
Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………
Họ và tên các con:
1) ………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
2) ………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
3) ………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
4) ………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
5) ………………………………Tuổi: ……………… Nghề nghiệp: …………………
QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Làm công tác gì?	Ở đâu?	Giữ chức vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT
Khen thưởng: .................................................................................................................
Kỷ luật: ………………………………………………………………………………..
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./.
 

Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/ Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường

……….., ngày ….. tháng ….. năm …….. Người khai ký tên

 

19. Thủ tục Cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
          Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
          Trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, cán bộ Sở Y tế được phân công thẩm định hồ sơ, trực tiếp trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định cho phép cơ sở khám bệnh chữa bệnh, người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn;  Nếu không cho phép cơ sở khám bệnh chữa bệnh, người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
(1) Đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Phụ lục 07 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT;
(2) Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc các biện pháp đã thực hiện để bảo đảm các điều kiện quy định tại Điều 43 Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các tài liệu liên quan;
(3) Bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Số lượng hồ sơ: 01(một) bộ
* Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định cho cơ sở khám bệnh chữa bệnh tiếp tục hoạt động chuyên môn.
* Lệ phí: Không
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Phụ lục 07: Đơn đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 của Bộ Y tế.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc (trừ các cơ sở khám bệnh chữa bệnh của Bộ Quốc phòng)
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Sở Y tế); Người hành nghề do Bộ Quốc phòng cấp chứng chỉ hành nghề nhưng có đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
- Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
 
PHỤ LỤC 7
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC TIẾP TỤC HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SAU KHI BỊ ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 
(Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT- BYT Ngày 30 tháng 10 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------
......[41]......., ngày     tháng     năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: .............................[42]............................................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………………………………………………
Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh:………………………………………
Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………………………………………
Họ và tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ……………………………..
 + Chứng chỉ hành nghề số: ……………[43]……………………Nơi cấp:………………
+ Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):......................................
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: …………………….
Lý do bị đình chỉ:……………………………………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật hoặc điều kiện hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……[44]…… được tiếp tục hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.
 

GIÁM ĐỐC/NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (ký và ghi rõ họ, tên)

20. Thủ tục Cho phép người hành nghề được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sau khi bị đình chỉ hoạt động chuyên môn thuộc thẩm quyền của Sở Y tế
* Trình tự thực hiện
Bước 1. Cá nhân, tổ chức chuẩn bị đầy đủ hồ sơ nộp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn.
Bước 2. Cán bộ trung tâm hành chính công tỉnh kiểm tra hồ sơ, tiếp nhận và hẹn ngày trả kết quả.
          Bước 3. Thẩm định, phê duyệt:
          Trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, cán bộ Sở Y tế được phân công thẩm định hồ sơ, trực tiếp trình lãnh đạo Sở Y tế quyết định cho phép cơ sở khám bệnh chữa bệnh, người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn;  Nếu không cho phép cơ sở khám bệnh chữa bệnh, người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
          Bước 4. Trả kết quả tại Trung tâm hành chính công tỉnh.
* Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại Trung tâm hành chính công của tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng (Hồ sơ gốc nộp khi lấy kết quả).
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
(1) Đơn đề nghị được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm Thông tư số 35/2013/TT-BYT;
(2) Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề;
(3) Báo cáo về việc khắc phục sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề;
(4) Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục về chuyên môn nghiệp vụ liên quan đến sai sót chuyên môn kỹ thuật của người hành nghề trong thời gian bị đình chỉ hoạt động chuyên môn;
(5) Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài.
- Số lượng hồ sơ: 01(một) bộ
* Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
- Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Y tế
- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không
- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Y tế Quảng Ninh
- Cơ quan phối hợp: Không
* Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định cho cơ sở khám bệnh chữa bệnh, người hành nghề tiếp tục hoạt động chuyên môn.
* Lệ phí: Không
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
  - Phụ lục 05: Đơn đề nghị tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 của Bộ Y tế.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
- Người hành nghề thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là Sở Y tế); Người hành nghề do Bộ Quốc phòng cấp chứng chỉ hành nghề nhưng có đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009;
  - Thông tư số 35/2013/TT-BYT ngày 30/10/2013 Quy định về thu hồi chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động và đình chỉ hoạt động chuyên môn của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

PHỤ LỤC 5
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC TIẾP TỤC HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH SAU KHI BỊ ĐÌNH CHỈ HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT ĐỐI VỚI NGƯỜI HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 
(Ban hành kèm theo Thông tư số 35/2013/TT - BYT Ngày 30 tháng 10 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------
......[33]......., ngày tháng năm 20....
 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
 
Kính gửi: ................................[34].........................................
Họ và tên: ...........................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................
Chỗ ở hiện nay: [35] ..............................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……….Ngày cấp: ……..…Nơi cấp:
Điện thoại: ......................................... Email ( nếu có):....................................
Chứng chỉ hành nghề số: …………………………………Nơi cấp:………
Bị đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật theo Quyết định số: .............................
Lý do bị đình chỉ:…………………………………………………
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao Giấy chứng nhận đào tạo liên tục về chuyên môn	□
2.	Bản sao Quyết định đình chỉ hoạt động chuyên môn kỹ thuật	□
3.	Báo cáo khắc phục sai sót chuyên môn của người hành nghề	□
4.	Bản sao có chứng thực giấy phép lao động do cơ quan nhà nước có thẩm quyền về lao động của Việt Nam cấp (đối với người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài).	□

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép tôi được tiếp tục hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
 

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên)

21. Thủ tục khám sức khỏe định kỳ
* Trình tự thực hiện:
Bước 1: Các cá nhân, đơn vị có nhu cầu khám sức khỏe định kỳ đến các cơ sở khám sức khỏe để tổ chức khám sức khỏe.
Bước 2: Khi cơ sở KSK triển khai khám chữa bệnh định kỳ theo hợp đồng, các cơ sở đã ký hợp đồng cần xuất trình Hồ sơ sức khỏe (Đối với khám sức khỏe tập trung). Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: Đối tượng khám sức khỏe cần xuất trình thêm giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ.
Bước 3: Cơ sở khám sức khỏe căn cứ vào Hợp đồng khám sức khỏe định kỳ và đối với các nghề, công việc có tiêu chuẩn sức khỏe riêng, thì cơ sở khám sức khỏe phải thực hiện các quy định của tiêu chuẩn đó hiện hành để được thực hiện khám sức khỏe.
Bước 4: Kết luận và trả sổ khám sức khỏe định kỳ
* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khỏe trên địa bàn tỉnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
+ Sổ KSK định kỳ theo mẫu quy định, có dán ảnh chân dung cỡ 4x6cm, chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 6 tháng.
+ Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức đề nghị khám sức khoẻ định kỳ (Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ).
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết
- Đối với trường hợp khám sức khỏe đơn lẻ: cơ sở khám sức khỏe trả Sổ khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe trong vòng 24 (hai mươi bốn) giờ kể từ khi kết thúc việc khám sức khỏe, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện khám sức khỏe;
- Đối với trường hợp khám sức khỏe tập thể theo hợp đồng: cơ sở khám sức khỏe trả Sổ khám sức khỏe định kỳ cho người được khám sức khỏe theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Các cơ sở khám chữa bệnh đã công bố đủ điều kiện khám sức khỏe theo quy định trên địa bàn tỉnh.
* Kết quả thực hiện TTHC: Sổ khám sức khoẻ định kỳ.
* Lệ phí: Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành.
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ theo quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn khám sức khỏe.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Bộ luật lao động ngày 18 tháng 6 năm 2012;
- Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng ngày 29 tháng 11 năm 2006 ;
- Nghị định số 45/2013/NĐ-CP ngày 10 tháng 05 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi và an toàn lao động, vệ sinh lao động;
- Nghị định số 126/2007/NĐ-CP ngày 01 tháng 08 năm 2007 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng;
- Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 về việc hướng dẫn khám sức khỏe.
Phụ lục 3
MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

Ảnh (4 x 6cm)

1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………..…………...……………
2. Giới:          Nam  □      Nữ   □      Tuổi:...............................
3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ................... cấp ngày....../..../......... tại.........................................................
4. Hộ khẩu thường trú:………………...........……….……..……......
……………………...……………………….................……………...…
………………………..……………….................………………………
5. Chỗ ở hiện tại:.................................................................................
...................................................................................................................
6. Nghề nghiệp: .......................................................[84].............................................................
7. Nơi công tác, học tập:..........................................[85]............................................................
8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..….../…..…./…….....…......
9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):
a) ...........................................................................[86]....................................................................
thời gian làm việc......…[87].......năm….[88].......tháng từ ngày…...…/…....…/........... đến ….…../…../…….….
b) .......................................................................[89]........................................................................
thời gian làm việc ….........… năm ….......… tháng từ ngày….…/………../…………. đến …...…../……../………..
10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ......................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Tiền sử bản thân:

Tên bệnh	Phát hiện năm	Tên bệnh nghề nghiệp	Phát hiện năm
a)		a)
b)		b)

                                                                      ……ngày …… tháng … năm …………

Người lao động xác nhận (Ký và ghi rõ họ, tên)

Người lập sổ KSK định kỳ (Ký và ghi rõ họ, tên)

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao:   ...............................cm;   Cân nặng: ........................ kg;   Chỉ số BMI: ..............................
Mạch: ........................lần/phút;        Huyết áp:.................... /..................... mmHg  
Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Nội khoa a) Tuần hoàn: .............................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... b) Hô hấp: .....................................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... c) Tiêu hóa: ..................................................................................................................................................   Phân loại .................................................................................................................................................... d) Thận-Tiết niệu: ..................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... đ) Nội tiết: .....................................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... e) Cơ-xương-khớp:................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... g) Thần kinh: ..............................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... h) Tâm thần: ...............................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... 2. Ngoại khoa:..........................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... 3. Sản phụ khoa: .................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính:  Mắt phải:.............  Mắt trái: ....................                             Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái: .................... - Các bệnh về mắt (nếu có):............................................................................................................ - Phân loại: .................................................................................................................................................. 5. Tai-Mũi-Họng: - Kết quả khám thính lực: Tai trái:    Nói thường:.......................... m;     Nói thầm:.............................m Tai phải:  Nói thường:.......................... m;     Nói thầm:.............................m  - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….….......…………  - Phân loại: .................................................................................................................................................	.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................
6. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:.........................................................................................................                            + Hàm dưới: ...................................................................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):.............................................................................. - Phân loại:..................................................................................................................................................... 7. Da liễu: .....................................................................................................................................................   Phân loại:.....................................................................................................................................................	.......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ..........................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: a) Kết quả:........................................................................................................... ................................................................................................................................ b) Đánh giá:.........................................................................................................

.................................... ................................... ................................... ...................................

IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:..............................................[90]........................................................   
2. Các bệnh, tật (nếu có): ........................................[91]......................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

…………………ngày…..… tháng……… năm.............. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

22. Thủ tục Cấp giấy khám sức khỏe cho người người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự; Người chưa đủ 18 tuổi; Người từ đủ 18 tuổi trở lên
* Trình tự thực hiện:
Bước 1:Người có yêu cầu khám sức khỏe:
- Đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo qui định, nộp Hồ sơ khám sức khỏe theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế;
- Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe).
Bước 2: Cơ sở khám, chữa bệnh:
Sau khi nhận được hồ sơ KSK, cơ sở khám sức khỏe thực hiện các công việc sau:
a) Đối chiếu ảnh trong hồ sơ KSK với người đến KSK;
b) Kiểm tra, đối chiếu giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu của người giám hộ đối với trường hợp người được KSK mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự;
c) Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu theo quy định;
d) Hướng dẫn quy trình KSK cho người được KSK, người giám hộ của người được KSK (nếu có);
đ) Thực hiện việc KSK theo quy trình.      
Bước 3: Kết luận và trả giấy khám sức khoẻ.
* Cách thức thực hiện: Đến trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ:
1. Hồ sơ KSK của người từ đủ 18 (mười tám) tuổi trở lên là Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT, có dán ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ KSK.
2. Hồ sơ KSK của người chưa đủ 18 (mười tám) tuổi là Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT, có dán ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ KSK.
3. Đối với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự đề nghị KSK nhưng không thuộc trường hợp KSK định kỳ, hồ sơ KSK bao gồm: Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 (nếu từ đủ 18 tuổi trở lên) hoặc Phụ lục 2 (nếu chưa đủ 18 tuổi) ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT và văn bản đồng ý của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp của người đó.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết:
1. Đối với trường hợp KSK đơn lẻ: cơ sở KSK trả Giấy KSK cho người được KSK trong vòng 24 (hai mươi tư) giờ kể từ khi kết thúc việc KSK, trừ những trường hợp phải khám hoặc xét nghiệm bổ sung theo yêu cầu của người thực hiện KSK;
2. Đối với trường hợp KSK tập thể theo hợp đồng: cơ sở KSK trả Giấy KSK cho người được KSK theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC:
Các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn toàn tỉnh đã Công bố đủ điều kiện khám sức khỏe được Bộ Y tế, Sở Y tế thông báo đủ điều kiện.
* Kết quả thực hiện TTHC: Giấy khám sức khoẻ
* Lệ phí: Nộp phí theo mức phí thu viện phí hiện hành
* Mẫu đơn, mẫu tờ khai:
- Mẫu Giấy KSK của người từ đủ 18 (mười tám) tuổi trở lên được quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT, có dán ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ KSK.
- Mẫu Giấy KSK của người chưa đủ 18 (mười tám) tuổi được quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT, có dán ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 (sáu) tháng tính đến ngày nộp hồ sơ KSK.
- Mẫu Giấy KSK đối với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự đề nghị cấp Giấy KSK được quy định tại Phụ lục 1 (nếu từ đủ 18 tuổi trở lên) hoặc Phụ lục 2 (nếu chưa đủ 18 tuổi) ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT.
* Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC: Không
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Bộ luật lao động ngày 18 tháng 6 năm 2012;
- Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng ngày 29 tháng 11 năm 2006 ;
- Nghị định số 45/2013/NĐ-CP ngày 10 tháng 05 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Bộ luật lao động về thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi và an toàn lao động, vệ sinh lao động;
- Nghị định số 126/2007/NĐ-CP ngày 01 tháng 08 năm 2007 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng;
- Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 về việc hướng dẫn khám sức khỏe.

Phụ lục 1
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

...........[92].......... ...........[93]..........   Số:    /GKSK-....[94].....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
 

Ảnh (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....………
Giới:          Nam □          Nữ □            Tuổi:...............................
Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../..............
tại……………………………….
Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……......
………………….................…...………………….....…………….……...…
Lý do khám sức khỏe:...............................................................................
 
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
          Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần,  bệnh khác:          a) Không          □;  b)  Có  □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.............................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không       □;  b)  Có              □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:  ……………………………................…………
…………………………………………………..……………………………………………….
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….…
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm................ Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên)

 
I. KHÁM THỂ LỰC 
Chiều cao:  ...............................cm;   Cân nặng: ........................ kg;   Chỉ số BMI: ..............................
Mạch: ........................lần/phút;        Huyết áp:.................... /..................... mmHg  
Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa a) Tuần hoàn: ............................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... b) Hô hấp: .....................................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... c) Tiêu hóa: ..................................................................................................................................................   Phân loại ..................................................................................................................................................... d) Thận-Tiết niệu: ....................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... đ) Cơ-xương-khớp: ................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... e) Thần kinh: ................................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... g) Tâm thần: .................................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... 2. Ngoại khoa: ........................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... 3. Sản phụ khoa:  ..................................................................................................................................   Phân loại ...................................................................................................................................................... 4. Mắt: - Kết quả khám thị lực: Không kính:  Mắt phải:.............  Mắt trái: ....................                             Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái: .................... - Các bệnh về mắt (nếu có): .......................................................................................................... - Phân loại: .................................................................................................................................................. 5. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực: Tai trái:    Nói thường:.......................... m;    Nói thầm:.............................m Tai phải:  Nói thường:.......................... m;     Nói thầm:.............................m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……....................................……….….......………… - Phân loại: ................................................................................................................................................. 6. Răng-Hàm-Mặt - Kết quả khám: + Hàm trên:..........................................................................................................                            + Hàm dưới: ....................................................................................................... - Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).............................................................................. - Phân loại:..................................................................................................................................................... 7. Da liễu: .....................................................................................................................................................   Phân loại:.....................................................................................................................................................

.............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .............................................................................................................................. .......................................... ..........................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám	Họ tên, chữ ký của Bác sỹ
1. Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: .....................................................................................                                     Số lượng Bạch cầu: .......................................................................                                         Số lượng Tiểu cầu:......................................................................... b) Sinh hóa máu: Đường máu: ............................................................................................     Urê:..................................................................... Creatinin:.........................................................     ASAT (GOT):..........................................   ALAT (GPT): ........................................... c) Khác (nếu có):...............................................................................................................................	................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................................
2. Xét nghiệm nước tiểu: a) Đường: ............................................................................................................................................... b) Prôtêin: .............................................................................................................................................. c) Khác (nếu có): .............................................................................................................................	................................................ ................................................ ................................................
3. Chẩn đoán hình ảnh:  .......................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................	................................................ ................................................ ................................................

IV. KẾT LUẬN
1. Phân loại sức khỏe:.....................................................[95]..................................................................................  
2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................[96]...................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
 

…………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

 

 

Phụ lục 2
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
 
 

...........[97].......... ...........[98]..........   Số:    /GKSK-....[99].....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
 

Ảnh (4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ………………………...…………...………
Giới:          Nam □      Nữ □      Tuổi:...........................................
Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...............................................
cấp ngày......../....../............tại.................................................................
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:...........................................
……………………...….................…………………………………...…
Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………......
……………………...…….................………………………………...…
Lý do khám sức khỏe:.........................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
          Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm:         Không   □      Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................................................................
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường.
- Không bình thường:  Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………… ………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………...………………………………..……)

b) Tiêm chủng:

STT	Loại vắc xin	Tình trạng tiêm/uống vắc xin
		Có	Không	Không nhớ rõ
1	BCG
2	Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3	Sởi
4	Bại liệt
5	Viêm não Nhật Bản B
6	Viêm gan B
7	Các loại khác

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
- Không           □
- Có                 □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

          d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không?  Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..…………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
 

................. ngày .......... tháng.........năm............ Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ) (Ký và ghi rõ họ, tên)

 
I. KHÁM THỂ LỰC 
Chiều cao:   ...............................cm;   Cân nặng: ........................ kg;   Chỉ số BMI: ..............................
Mạch: ........................lần/phút;        Huyết áp:.................... /..................... mmHg  
Phân loại thể lực:..............................................................................................................................................................
II. KHÁM LÂM SÀNG
 

1. Nhi khoa a) Tuần hoàn: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................... b) Hô hấp: ................................................................................................................ ...................................................................................................................................... c) Tiêu hóa: .............................................................................................................. .....................................................................................................................................

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................

 

Nhi khoa

d) Thận-Tiết niệu:................................................................................................ ..................................................................................................................................... đ) Thần kinh-Tâm thần: ........................................................................................ .................................................................................................................................................................................. e) Khám lâm sàng khác:...................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính:  Mắt phải:.............  Mắt trái: ....................                               Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái ..................... b) Các bệnh về mắt (nếu có):..........................................................................................................  ................................................................................................................................................................................. 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái:    Nói thường:.......................... m;    Nói thầm:.............................m Tai phải:  Nói thường:.......................... m;     Nói thầm:.............................m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................……….…..………… .................................................................................................................................................................................. 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:.......................................................................................................                              + Hàm dưới: .................................................................................................... b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)........................................................................... ..................................................................................................................................................................................

............................... ............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .............................................................................................................................. .......................................... .......................................... .......................................... ........................................................................................................................................................................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả:..................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

............................... ............................... ............................... ...............................

IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường............................................[100].............................................   
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:...................................[101]................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

…………………ngày…… tháng……… năm................. NGƯỜI KẾT LUẬN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 
 
 
 
23. Thủ tục Phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế
          * Trình tự thực hiện:
Bước 1. Tổ chức, cá nhân đề nghị phê duyệt bổ sung các Danh mục kỹ thuật Nộp trực tiếp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ: http://dichvucong.quangninh.gov.vn
Bước 2. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y) có văn bản chuyển qua mạng đề nghị đơn vị sửa đổi, bổ sung. Thời gian để tổ chức, cá nhân đề nghị phê duyệt bổ sung các Danh mục kỹ thuật sửa đổi, bổ sung hoàn chỉnh hồ sơ theo yêu cầu tối đa là 10 ngày kể từ ngày nhận được văn bản thông báo sửa đổi, bổ sung của Sở Y tế. Quá thời hạn này thì hồ sơ đề nghị phê duyệt bổ sung các Danh mục kỹ thuật
Bước 3. Trong thời gian 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Sở Y tế (Phòng Nghiệp vụ Y),  tổ chức thẩm định và ban hành quyết định phê duyệt phê duyệt bổ sung đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Việc thẩm định được tiến hành trên hồ sơ, trường hợp cần thiết, cơ quan tiếp nhận hồ sơ thành lập Hội đồng chuyên môn để thẩm định một phần hoặc toàn bộ danh mục kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Sau khi thẩm định, Hội đồng thẩm định trình Giám đốc Sở Y tế biên bản thẩm định và danh mục kỹ thuật đã thẩm định để đề nghị phê duyệt theo thẩm quyền.
Bước 4. Đối với các kỹ thuật vượt quá năng lực thẩm định của Sở Y tế thì Sở Y tế sẽ hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế để tổ chức thẩm định, phê duyệt.
* Cách thức thực hiện:
Nộp trực tiếp tại Trung tâm hành chính công tỉnh hoặc nộp trực tuyến qua mạng tại địa chỉ:
* Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ gồm:
* Hồ sơ đề nghị phê duyệt Danh mục kỹ thuật lần đầu:
1. Công văn đề nghị.
2. Biên bản họp Hội đồng chuyên môn kỹ thuật theo quy định tại Điều 9 Thông tư này.
3. Danh mục kỹ thuật đề nghị phê duyệt bao gồm:
a) Các kỹ thuật mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang thực hiện; đang tổ chức triển khai thực hiện theo tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở mình;
b) Các kỹ thuật của tuyến trên mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang thực hiện; đang tổ chức triển khai thực hiện;
c) Hồ sơ mô tả năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về cơ sở vật chất, nhân lực, thiết bị y tế; hiệu quả kinh tế - xã hội và phương án triển khai thực hiện kỹ thuật.
Bảng danh mục kỹ thuật đề nghị phê duyệt phải được trình bày theo đúng kết cấu (viết đúng chuyên khoa, số thứ tự kỹ thuật, tên kỹ thuật) của Danh mục kỹ thuật quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này. .
* Hồ sơ đề nghị phê duyệt Danh mục kỹ thuật bổ sung:
1. Công văn đề nghị.
2. Biên bản họp Hội đồng chuyên môn kỹ thuật theo quy định tại Điều 9 Thông tư này.
3. Danh mục kỹ thuật đề nghị phê duyệt bổ sung gồm:
a) Các kỹ thuật quy định cho tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần bổ sung;
b) Các kỹ thuật của tuyến trên cần bổ sung mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã có đủ điều kiện thực hiện được;
c) Hồ sơ mô tả năng lực của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về cơ sở vật chất, nhân lực, thiết bị y tế; hiệu quả kinh tế - xã hội và phương án triển khai thực hiện kỹ thuật.
d) Quy trình kỹ thuật của các DMKT đề nghị phê duyệt bổ sung phù hợp với năng lực và điều kiện của đơn vị.
Bảng danh mục kỹ thuật đề nghị phê duyệt bổ sung phải được trình bày theo đúng kết cấu (viết đúng chuyên khoa, số thứ tự kỹ thuật, tên kỹ thuật) của Danh mục kỹ thuật quy định tại Khoản 1 Điều 4 Thông tư này.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
* Thời hạn giải quyết: 20 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ theo dấu tiếp nhận công văn đến của cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
* Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân
* Cơ quan thực hiện TTHC: Sở Y tế.
* Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định Phê duyệt Danh mục kỹ thuật.
* Phí, Lệ phí: Chưa có quy định
* Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
Phụ lục 01: Văn bản đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT.
* Yêu cầu, điều kiện TTHC:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào các điều kiện sau đây để xây dựng Danh mục kỹ thuật thực hiện tại cơ sở mình trình Sở Y tế xem xét, phê duyệt:
a) Phạm vi hoạt động chuyên môn, hình thức tổ chức, quy mô hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt.
b) Điều kiện thực tế về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và trình độ chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Danh mục chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh đề nghị phê duyệt (kèm theo quy trình này).
Danh mục kỹ thuật phân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật thể hiện mặt bằng kỹ thuật y tế ở mỗi tuyến chuyên môn kỹ thuật. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện được đa số kỹ thuật theo tuyến chuyên môn kỹ thuật tương ứng.
Khuyến khích cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phát triển năng lực chuyên môn kỹ thuật, thực hiện các kỹ thuật của tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên hạn chế thực hiện các kỹ thuật mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới đã thực hiện được.
* Căn cứ pháp lý của TTHC:
- Luật quảng cáo ngày 21 tháng 06 năm 2012;
- Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;
- Nghị định số 181/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật quảng cáo;
- Thông tư số 09/2015/TT-BYT ngày 25/5/2015 về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế.
 
 
PHỤ LỤC 01
MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2015/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về xác nhận nội dung quảng cáo đối với sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ đặc biệt thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế)
 
 

TÊN ĐƠN VỊ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------
Số:        /Ký hiệu tên đơn vị	……[1]……, ngày........ tháng........ năm 20….

 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xác nhận nội dung quảng cáo
 
Kính gửi: [2] .................................................
1. Đơn vị đề nghị: ...................................................................................................
1.1. Tên đơn vị: ......................................................................................................
1.2. Địa chỉ trụ sở:   [3]............................................................................................
.................................................................................................................................
Điện thoại:  ...........................................Fax: .........................................................
Đề nghị được cấp xác nhận nội dung quảng cáo đối với………………………..:

STT	Tên sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ (nêu rõ chủng loại, ...... nếu có	Số, ký hiệu của Giấy phép lưu hành sản phẩm hoặc Quyết định cấp số đăng ký thuốc/Phiếu công bố sản phẩm mỹ phẩm/ Giấy xác nhận công bố phù hợp quy định an toàn thực phẩm hoặc giấy tiếp nhận bản công bố hợp quy/Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn dùng trong gia dụng và y tế/Giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế hoặc Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành trang thiết bị y tế/Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định phê duyệt danh mục kỹ thuật chuyên môn

Phương tiện quảng cáo:
(Trường hợp quảng cáo trên báo nói, báo hình, báo in thì nêu rõ tên báo dự kiến quảng cáo; trường hợp quảng cáo thông qua hội thảo, hội nghị, tổ chức sự kiện thì nêu rõ thời gian, địa điểm cụ thể dự kiến tổ chức)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm, hàng hóa, dịch vụ thuộc lĩnh vực quản lý của Bộ Y tế theo đúng nội dung khi đã được xác nhận.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy xác nhận nội dung quảng cáo./.
 

Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu